开办药品批发企业筹建申请表范本.docVIP

开办药品批发企业筹建申请表（范本） 申请单位 ***有限公司 (盖 章) 邮政编码 123456 拟办企业名称 ***有限公司 隶属单位 ***有限公司 经济性质 国有 注册资金 1000 万元 拟设注册地址 *市*区*路*号 拟设仓库地址 *市*区*路*号 拟经营范围 中成药，中药饮片 拟法定代表人 张三 职务 法定代表人 职称 中级 学历 本科 拟企业负责人 李四 职务 企业负责人 职称 中级 学历 本科 拟质量负责人 王强 从事药品经营管理工作年限 10 是否执业药师 是 学历 本科 拟质量管理部门 负责人 刘武 从事药品经营管理工作年限 10 是否执业药师 是 学历 本科 质量负责人联系电话 手机传真人员情况 从事质量管 药学技术人员数 职工总数 理＼验收＼养护人员总数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 100 10 2 5 5 5 5 5 5 拟设仓库面积 (平方米) 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库体积 验收养护室面积 20000平方米 10000平方米 10000平方米 100立方米 100平方米 拟设营业场所 及辅助办公用房面积 （平方米） 营业场所面积 辅助用房面积 300平方米 50平方米 拟设仓库设施设备 ***（现代物流设施设备） 申请材料真实性自我保证声明 ***有限公司法定代表人 张三 保证本企业此次提交的全部材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假材料，愿承担相应法律责任，特此声明。 法定代表人签名：张三 公司名称（盖章）: 日期：20**年 **月**日 委 托 书 （企业办理该事项，经办人员不是法定代表人的，须填此项） 委托人：张三 身份证号码：123 受委托人：李四 身份证号码：123 本人是 “××××××公司”的法定代表人。现我正式委托受委托人为代理人，代表我到广东省食品药品监督管理局办理下述事宜： 1、办理申办《药品经营许可证》筹建相关手续； 2、代为领取《药品经营许可证》筹建批件。 受委托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至上述事项办理完毕。 委托人：张三 日期：20**年 **月**日