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下肢周围神经损伤 胫神经损伤：临床表现 运动障碍 足跖屈、内收、内翻障碍 屈膝无力 小腿屈肌萎缩 足趾跖屈、内收、外展障碍 “仰趾足” 足弓塌陷、不能持重 爪状变形 感觉障碍： 小腿后侧 足外侧缘 跟外侧 足底、足趾 “拖鞋式”麻痹区 腓总神经损伤：临床表现 运动障碍 足不能背屈 内翻无力 足趾不能伸 屈趾畸形 足不能外翻 坐骨神经损伤 股中部以下 胫神经 + 腓总神经 出口和股上部 胫神经 + 腓总神经 + 股后肌群 周围神经损伤的治疗 战伤的分级救治 非手术治疗 手术治疗 晚期修复 非手术治疗 指征 1、闭合性损伤，有可能自行恢复功能者 2、临床表现为神经功能部分损害者 3、经临床观察3个月有逐渐恢复者 方法 1、神经营养药物 2、理疗 3、体疗 手术治疗之指征 闭合性损伤观察3个月以上，无明显恢复 非手术治疗无效，或恢复部分后不再恢复 开放性损伤致神经断裂。但如果污染严重或是火器伤，待伤口愈合后二期修复 神经瘤存在 神经移植术后，神经生长停滞在远端吻合口超过1个月 神经损伤平面高，手术指征适当放宽 手术治疗之修复时机 一期手术 伤口整齐，污染轻 6小时以内 彻底清创，一期修复 延迟一期手术 损伤较重，伤口污染较明显 1~3周内：感染控制，水肿消退，伤口较清洁甚至已愈合 彻底切除疤痕，修复损伤的神经 二期手术 污染严重，火器伤，多发伤，合并伤； 漏诊，误治 1个月之后：感染消退，疤痕增生，神经瘤形成，神经缺损 切除疤痕、神经瘤，吻合神经，神经移植 手术方法 神经吻合术 神经移植术 神经松解术 神经移位术 显微外科技术 手术方法之神经吻合术 适应证 神经断裂无缺损 缺损小于2cm，或经游离等处理后断端几无张力 吻合术式 端-端吻合， 端-侧吻合， 端-侧吻合 End-to-end, End-to-side, Side-to-side 缝合方法 神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 神经外膜束膜联合缝合法 手术方法之神经吻合术 神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 神经外膜束膜 联合缝合法 神经外膜束膜 联合缝合法 适应证 缺损大于2cm 经游离、移位、关节屈曲等处理后断端张力较大 移植种类 自体移植， 同种异体移植， 异种 移植方法 神经干全干移植 神经电缆式移植 神经束间移植 手术方法之神经移植术 适应证 缺损大于2cm 经游离、移位、关节屈曲等处理后断端张力较大 移植种类 自体移植， 同种异体移植， 异种 移植方法 神经干全干移植 神经电缆式移植 神经束间移植 全干移植 电缆式移植 束间移植 手术方法之神经松解术 适应证 神经不完全损伤 术后粘连、压迫神经 神经卡压综合征 松解术式 神经外松解 神经内松解 手术方法之神经移位术 适应证 重要神经的缺损太大，无法修复 重要神经近断端由于毁损等原因，无法进行缝合 举例 臂丛神经根性撕脱伤 副神经、膈神经、肋间神经移位 对侧颈7神经移位术 手术方法之显微外科技术 在放大显微镜下，用显微外科器械进行操作 减少损伤，精确对位，提高疗效 基本原则： 无损伤技术 从正常部位向病变部位分离 神经吻合口不能有明显的张力 神经吻合口间不能有疤痕阻挡 血运良好的组织床 晚期处理 肢体功能重建 替代 神经