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PAGE PAGE 1 丽水市定点医疗机构医师医保服务申请登记表 （《丽水市定点医疗机构医保医师信息变更登记表》） 医疗机构名称 姓名 性别 身份证号码 电话 ? ? 照 ? 片 ?. 1．执业医师 □ 2．执业助理医师 □ 医师资格 证书号码 取得执业资格时间 年 月 日 执业证书号码 执业类别（勾选） 1.临床 □ 2.中医 □ 3.口腔 □ 4.公卫 □ 5.中西医结合 □ 职 称 （勾选） 1.初级 □ 2.中级 □ 3.副高 □ 4.正高 □ 取得时间 年 月 日 科室 职务（勾选） 1.科领导 □ 2.院领导 □ 3.其它 □ 定点医疗机构 医保科初审意见 （盖章） 年 月 日 社保经办机构管理科室审核意见 （盖章） 年 月 日
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