咳嗽(风热犯肺)中医病历.pdfVIP

渭源县五竹卫生院 住 院 病 历 科别：中医科 床号 24 床 住院号： 120880 姓名： *** 职业：农民 性别：女 住址：锹峪乡锹峪村峡口社 民族：汉 入院日期： 2012 年 12 月 06 日 11AM 年龄： 46 岁 记录日期： 2012 年 12 月 06 日 11AM 籍贯：渭源 病史陈述者：患者 婚否：已婚 可靠程度：可靠 发病季节：冬季 主诉：间断性咳嗽、咳痰半月。 现病史：患者于入院前半月因受凉后出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咳痰等 症，就诊于当地私人诊所，给予口服药物（具体药名不详）等药物后疗效欠佳。 疗效欠佳，患者咳嗽咳痰明显加重，乏力，胸闷憋气，故为求进一步诊治，来我 院就诊，门诊经检查后以“支气管炎”收住我科。现症见：神情，精神欠佳，乏 力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大 便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。 既往史：平素体健，否认药物、食物及其他接触物过敏史，否认手术及外伤 史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无疫区及流行病区居住史，无创伤、手术史，无药物过 敏史及食物过敏史，无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚 。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病 史。 体 格 检 查 西医查体： T ：37℃ P :82 次/ 分 R ：21 次/ 分 Bp:130/80mmHg 第 1 页 渭源县五竹卫生院 住院病历续页 姓名： *** 性别：女 年龄： 46 岁 床号 24 床 住院号： 120880 发育正常，营养中等，神志清，精神差，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血 点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气 不良，无鼻翼扇动。口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，气管 居中，胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及多处干啰音。心前区无 隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率 82 次/ 分，律齐，心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹 无压痛及反跳痛， 肝脾肋下无触及， 肠鸣音正常。 脊柱及四肢无畸形， 活动自如， 双膝反射存在， Kerning 征 (-) ，Babinski 征(-) ，Brudzinski 征(-) 。 中医查体： 神情，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重， 纳呆，寐欠安，小便可，大便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。 辅助检查： 胸部正位片示：肺部炎性改变。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 证侯诊断：风热犯肺 西医诊断：支气管炎； 医师签名：