VA-ECMO的建立和管理概述-云阜.ppt

ECMO的抗凝管理 重新检测；测纤维蛋白降解产物排除DIC，体温，排除血液稀释；如抗Xa高限，可减肝素5-10%每次 检测AT III和纤维蛋白原水平，输入FFP 20ml/kg或AT III后再查抗Xa，加肝素10%每次 检测AT III，复查抗Xa，APTT，ACT，如抗Xa高限，可减肝素5-10%每次 减肝素10%每次 检测AT III，输入FFP /AT III（最佳） ，可减肝素5-10%每次 考虑追加肝素，加肝素10%每次 考虑追加肝素，测纤维蛋白降解产物排除DIC，加肝素5%每次 ECMO的抗凝管理 血栓弹力图（TEG） 实时监测凝血形成的速度、硬度、稳定性，提供整个凝血过程的资料，以快速有效地进行凝血异常的判断 凝血因子肝素 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 ECMO的抗凝监测 ECMO并发症 停泵-电源故障 管路破裂-导致进气或出血 系统进气 膜肺内血栓 膜肺氧合不良/CO2清除能力降低 机械相关 病人相关 出血 血栓 肢体并发症 肾脏衰竭 溶血 感染 神经系统 心胸并发症等 ECMO并发症-出血和血栓 ECMO抗凝管理-血栓 ECMO并发症 ECMO管理-远端灌注 远端肢体灌注的监测 插管的方式 ECMO中的AKIN 在需要ECMO辅助的终末期心肺功能衰竭的患者中，AKI发生率可高达70%,患者死亡率将近50%,是ECMO辅助中的常见和高危并发症。 左心减压 左室后负荷增加→室壁张力和心肌氧耗↑，室性心律失常 左房压升高→肺水肿 大流量→主动脉瓣无法开放→左室血栓，主动脉根部血栓 VA ECMO中 左心减压 南北综合征 外周型VA-ECMO 合并呼吸功能恶化（心衰或炎性改变） 呼吸机条件已经很高 心脏具有一定射血功能 VAV ECMO ECMO管理概述 ECMO是一项多学科的技术，不仅涉及到心脏内外科，呼吸科，重症，急诊，体外循环，还涉及到麻醉，超声，影像，输血科……等等 ECMO所涉及的病理生理亦特别广泛：循环，呼吸，营养，免疫，心理，伦理…… ECMO=team work 感谢聆听! * * VA ECMO的建立和管理概述 什么是ECMO？ ECMO - Extra Corporeal Membrane Oxygenation “一种可以为心脏或心肺提供数天或数月支持的体外循环改良装置” ECMO的功能 泵（离心泵/滚压泵） 氧合器-膜肺 插管、管路 空气氧气混合器/氧气瓶 水箱-升温/降温 监测装置 不间断电源 ECMO设备的组成 ECMO设备 ECMO设备 ECMO设备 ECMO设备 ECMO设备-转运 ECMO设备 输出端 低压区 高压区 离心泵 氧合器 氧合 去除CO2 变温 V-A ECMO V-A ECMO V-V ECMO V-V ECMO ECMO 预充 ECMO预充 插管的方式 经皮穿刺 成人VV ECMO的首选技术方法 半开放（外科引导下的经皮穿刺） 能看见血管后的穿刺 适用于新生儿ECMO插管 成人也可以选择 开放式（外科切开血管） 传统插管方法 可能需要阻断血管内血流 需要血管缝合荷包线并用套管固定 经皮穿刺失败的后备方案 插管的方式 经皮穿刺 ECMO穿刺插管 插管的方式 半开放（外科引导下的经皮穿刺） 插管的方式 开放式（外科切开血管） VA ECMO适应症 1，心脏术后，暂时性的心功能障碍 2，心脏手术、心室辅助装置、心脏移植过渡 3，可逆性的心肌疾病，如爆发性心肌炎 4，肺栓塞 5，急性心梗合并心源性休克 6，其他心源性休克 7，移植器官（和或捐赠者）的保存 7，创伤，中毒，危重患者的转运 (1)?体外循环后无法停机； (2)?患者术后或术前循环状态不稳定 大量活性药物? 副肾0.3ug/kg/min 多巴胺30ug/kg/min 正肾0.3ug/kg/min CVP10mmHg LAP15mmHg 尿量?0.5ml/kg/h EF35% 平均肺动脉压40mmHg CO2.5L/min 乳酸10mmol/L ECMO禁忌症 年龄75?岁 肝、肺、肾慢性衰竭 严重脑损伤 恶性肿瘤患者 心搏停止 CPR60min?自主心律未恢复60min 肺高压主动脉压 未修复的夹层 中重度?MI、?AI 心源性休克（至少?3?项）?Lac15、皮肤发花、无尿4h、INR4.5?or?ALT/AST2000 相对！ ECMO管理概述 流量：2.5L以上，70%全流量支持 抗凝：24h内可不抗凝 ACT-LR 160-180s APTT 50-70s 温度：35-36℃ 通气：气血比 1:1-1：1.5，FiO2 50%-100% ECMO管理 早期辅助 1-2 天 调整内环境