气管切开流程.docVIP

常规气管切开术 ????【名称】常规气管切开术（Tracheotomy）????【概述】气管切开术是一种急救手术，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困难。随着对呼吸道的病理生理功能的深入了解，气管切开术已成为某些疾病的重要辅助治疗手段。如各种原因引起的较长时间昏迷病人，下呼吸道分泌物积存，影响肺换气功能，气管切开后，下呼吸道分泌物????可以自气管切开口吸出，并可经气管内滴入稀化黏稠分泌物的药物及抗生素，以预防或治疗肺部并发病。气管切开后，空气直接从切口进入，减少了呼吸道的阻力和死腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量，改善呼吸功能。此外，呼吸肌麻痹或其他原因发生呼吸骤停时，施行气管切开，行正压人工呼吸等。因此，临床各科医师都应熟悉气管切开术的适应证，以便及时应用，正确处理，挽救病人生命。????????【适应证】（1）喉阻塞：急性喉炎、喉水肿、喉或下咽部肿瘤、喉白喉、喉异物、两侧声带外展麻痹、喉气管瘢痕狭窄，以及邻近器官疾病压迫或累及喉及气管造成呼吸困难者。?????（2）各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞：颅脑外伤、巴比妥类药物中毒等引起昏迷；吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征、破伤风、脊髓灰白质炎及其他神经、肌肉疾患；胸腹外伤或手术后造成下呼吸道分泌物阻塞。?????（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手术：为保持呼吸道通畅，进行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行气管切开术。?????（4）各种原因造成呼吸功能减退：如慢性气管炎、肺心病、肺心脑病、慢性肺气肿等，气管切开可增加其换气量，吸出下呼吸道分泌物，且可将药物直接送入下呼吸道内，起到辅助治疗作用。?????（5）呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸。?????（6）下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。?????气管切开术除了掌握适应证外，还应掌握好手术时机，才不致延误病情。一般可根据以下几方面综合考虑：?????（1）病因及气管切开的目的：①呼吸道暂时性阻塞，如急性喉炎、喉水肿、呼吸道异物等，应先用药物积极治疗，严密观察病情变化，暂不切开。②呼吸道阻塞原因不能很快消除者，如喉狭窄、喉或气管内外肿瘤等，应及早行气管切开。③昏迷、呼吸肌麻痹、破伤风、喉白喉、呼吸道烧伤及下呼吸道可能有分泌物积存者，亦应及早气管切开。?????（2）喉阻塞呼吸困难的程度：这是气管切开时机的重要依据。呼吸困难一般分为4度：①Ⅰ度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时有吸气性呼吸困难；②Ⅱ度呼吸困难：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但无躁动不安等表现；③Ⅲ度呼吸困难：安静时有吸气性呼吸困难，并有烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、轻度发绀；④Ⅳ度呼吸困难：呼吸困难最后阶段，濒临窒息。病人有严重吸气性呼吸困难，口唇发绀、面色苍白、神志不清，最后窒息、呼吸心跳停止。????Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难一般可不作气管切开，但也应根据病因和治疗效果而定，如喉癌虽为Ⅱ度呼吸困难也可以切开。Ⅲ度呼吸困难原则上应该切开，但根据病因、病情、病人身体????状况、医院设备及技术条件亦可以等待观察。如急性喉炎、喉部烫伤等尚未接受合适或足够的治疗，可在严密观察下积极治疗，根据短时间（4～5h）的治疗反应情况而定。如治疗无好转或恶化者，应作气管切开；如病人身体弱，年龄小，医院设备差，应及早切开。Ⅳ度呼吸困难，不论病因如何皆应及时气管切开，解除呼吸困难后，再寻找病因。 　????（3）病人情况、医院条件：病人情况主要看体质、年龄、心肺情况及接受治疗情况，如病人体质差，心肺功能较弱，不能耐受较长时间的呼吸困难，应早些作气管切开；小儿颈短，气管细弱，紧急时，气管切开术容易发生并发症，应及早切开；医院条件好，技术熟练可等待必要时切开。????????【术前准备】（1）详细了解病情及颈部触诊，了解喉气管位置、颈前有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大等。?????（2）必要时摄颈部正、侧位X线片，了解气管位置及病变情况。?????（3）儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。?????（4）气管套管选择：根据套管直径分成8号，使用时应根据病人年龄选择相应套管（表1）。气管套管结构有底板、内管、外管和管芯四部分（图1，图2，图3）。另一种套管其外管上套有橡皮薄膜气囊，内管上端呈Y形两个开口，可分别给氧、吸痰和滴药之用。这种套管常用于正压人工呼吸气管切开。另外有种低压气管套管，长期使 用，不致对气管有严重的压迫而引起软骨受损。????????　　　　　　　　　　　　　　表1　气管套管号别与适用年龄????????　　　　　　　　　　　图1　气管套管????　　　　　　　　1—管芯；2—内管；3—外管????????　　　　　　　　　　图2