特种设备许可(核准)证变更申请表.pdf

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附件 9 : 特种设备许可(核准)证变更申请表 编号: 原单位(机构)名称 变更项目 变更原因 原许可 (核准)证编号 颁发日期 变更后的具体内容 提交的文件资料 序号 文件资料名称 1 2 3 4 在此,我声明本单位依法依规从事特种设备生产, 没有对办理许可证变更具 有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关行政限制与处罚, 没有涉及特种 设备违法违规行为和涉嫌特种设备事故责任, 正在接受调查处理。 经自查, 我单 位现有资源条件满足许可规定, 质保体系保持正常运转, 能够保证产品质量安全。 所填写内容真实、有效,并接受调查。 申请单位法定代表人(签字) : (单位公章) 日期: 电话: 传真: 审批机关意见 负责人: 日期:

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