福利院儿童入院信息登记表.pdfVIP

附 录 A儿童入院信息登记表 儿童入院信息登记表 □□□□□□□□□（编号规则：年度 +月份 +年度序号 1-999 ，共 9 编号 位编码） 示例： 本年度第 21 名儿童于 2018 年 5 月入院，编号应为 201805021 照片 2 姓名 * 性别 □男 □女 □其他（ ） 寸 年龄 * 身高 / 长 体重 目测身体状 况 来 院 情 况 入院方式 口公安送入 口救助站转介 □其他方式 （ ） 姓名 性别 年龄 护送入院 职业 电话 主要人员信 单位 息 身份证 号码 □被遗弃 □流浪未找到家庭 □父母服刑 / 戒毒 入院原因 □打拐解救 □医疗机构□其他（ ） 弃婴：说明捡拾过程，何时、何地、由何人发现，发现时孩子的状况， 接收 周围环境，等等 儿童 记录 流浪儿童：说明救助过程，包括如何进入救助站，救助站为其提供了哪 来院前 些服务，为何没有找到家庭，儿童离开救助站进入福利院时的身 经历简述 心状况，等等。 其余类型类似，尽量详细了解和记录孩子入院前的生活情形。 相关 01 04 物品 02 05 清单 03 06 送入人员签 时间 字 儿童 处置 安置情况 记录 □社工科 □教育科 康复科 □医疗科 □抚育科 抄送部门 其他科室，请注明 社工签字 日期 注： * 表示填写人需要依据实际情况酌情填写。 （与儿童入院相关的正式文件黏贴处，如捡拾证明 /DNA检测结果等； 服刑人员子女的司法或者居委会报送证明等） 社工签字