消化道出血诊治原则PPT参考幻灯片.pptVIP

消化道出血的诊治 李瑞 1 概述 从食管到肛门之间的消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆等病变引起的出血。 中消化道出血是屈氏韧带至回盲部出血。 下消化道出血是指回盲部以远的消化道出血，发生在结肠和直肠。 2 2020-7-26 诊断——病史 通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除口鼻咽喉部、上、下呼吸道出血，以及食物及药物引起的黑便 3 2020-7-26 诊断——症状和体症 1、上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。 2、中、下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色大便，但也取决于出血的部位、出血量和速度。 4 2020-7-26 3、休克：说明出血量较大，达到全身血容量的30~35%，出现低血容量。 4、发热：多在38.5度以下，持续3-5天后降至正常。 5、血象变化表现：出血早期，血红蛋白、红细胞计数血细胞比容可无变化。但随组织液渗入血管内，使血浓度稀释，一般经过3-4小时以上出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。 6、氮质血症：由于肠道内血液蛋白质消化产物被吸收引起血尿素氮升高，一般出血24~48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/L，3~4天过降至正常。 5、原发病表现。 5 2020-7-26 诊断——出血量估计 粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血＜400ml，无临床症状；出血量超过400~500 ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查） 当消化道出血未及时排除时，可通过观察循环状态判断出血程度。 6 2020-7-26 有下列迹象者应视为有继续出血和再出血： 1、反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现； 2、胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出； 3、肠鸣音活跃或亢进； 4、充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化； 5、患者血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容（Hct）继续下降； 6、在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。 诊断——判断出血是否停止 7 2020-7-26 诊断——辅助检查 1、血象动态观察 其中包括血常规、血细胞比容、网织红细胞数、凝血功能。 2、大便隐血实验 3、肝功能、尿素氮、肌酐、电解质、免疫三项、乙肝五项、血型（血交叉） 4、急诊内镜（24-48小时）胃镜、肠镜、胶囊内镜；但在病情危急时，则在矫正休克治疗的同时进行检查，以明确出血原因及部位。观察消化性溃疡有无再出血的预测征。且对食管静脉曲张破裂和消化性溃疡出血还可进行治疗。 5、胃肠道CT检查 6、选择性动脉造影、放射性核素显像 内镜未见病灶、估计有消化道动脉出血 7、X线（胃食管钡餐检查）应在出血停止，病情稳定后进行。 8、其他 心电图、心脏彩超、肺CT或床边胸片、大血管彩超、腹部超声 8 2020-7-26 治疗——内科治疗 1、一般性措施 常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。 2 、抑制胃酸分泌 静脉使用PPI bid或微量泵入。PPI 止血机制为胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效抑酸治疗使胃内pH＞6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。 3、止血药物 卡洛磺纳、血凝酶、安洛血和抗纤溶类药物。 9 2020-7-26 4、局部用药 凝血酶：200~1000u口服；去甲肾上腺素：8mg+NS 200ml（4~60℃）经胃管注入，Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。 5、降低门脉系统压力 醋酸奥曲肽注射液：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持2~5天；生长激素释放抑制激素：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持2~5天。 6、治疗失血性休克 建立有效静脉通道，给予液体复苏。备血。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的2~4倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体