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学 海 无 涯 护理记录单（高血压） 姓名: 刘棋 性别: 男 年龄: 78 岁科室: 内 床号: 18 住院号: 6879 入院日期时间: 2011-9-8 √ 职业: 农民 民族/宗教: 汉 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异 √ √ 教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他 √ 日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 √ 入院诊断： 高血压 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 √ √ 过敏史：□无 □有（过敏源：□食物，种类： 虾 □药物： 青霉素 □其他： ）□不明确 √ 医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 √ √ 意识状态：呼之□能应 □不应； 对答 □切题 □不切题； √ √ 饮食：□自行进食□协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难：□无 □有 √ √ 口腔黏膜： □完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难：□无 □有 √ √ 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： 安定 醒后疲劳感□无□有 √ 排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：次数： 次/天（1 次/ 2 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： √ √ √ √ 四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫; （□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 √ 自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理： 协助下床、行走、入厕、喂饭 √ 皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 详细描述： 骶尾部Ⅱ压疮 2 ㎝ × 2 ㎝ √ 语言沟通：最常用语言/语种 客家话 ，语言表达： □清楚 □含糊 □失语 √ √ 生活习惯：吸烟：□无□有， 20 支/天； 嗜酒：□无□有， 2 两/天 □其他： √ √ √ 疼痛：□无 □有，部位： 头部 , □间歇性 □持续性 程度：□轻度 □中度 □重度 √ 性质：□刺痛 □烧灼痛 □绞痛 □胀痛 □酸痛 □其他： 其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰，头晕、视物模糊 二、住院告知 √ √ √ √ √