养老机构老年人部分健康档案表格.pdfVIP

附 录 A 资料性附录） 部分健康档案表格 A.1健康档案首页 健康档案首页见表A.1。 表A.1 健康档案首页 第 次入院 养老机构名称 入住编号： £ 姓名______ 性别：1.男2.女 出生日期__年__月__ 日 年龄___ 国籍___ 出生地____省 （区、市）____市____区 籍贯 ____省 （区、市）____市 民族____ 身份证号____________ 婚姻：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他 £ 现住址 _______省 （区、市）______市_____县_______ 电话_______邮编______ 户口地址_______省 （区、市）______市_____县_______ 邮编______ 工作单位________________________ 职业________________________ 担保人或指定 理人姓名_______ 关系_______ 电话_________ 单位______________ 入院时 ____年____月____ 日____时 出院时 ____年____月____ 日____时 实际住院_____天 入院诊断 出院诊断 药物过敏：1.无 2.有，过敏药物_______ AB0 血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 £ Rh 血型：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 £ 离院方式：1.医嘱离院 2.医嘱转院：机构名称_______ 3.非医 4.死亡 5.其他 ££ 病案质量：1.合格 2.不合格 £ 医师 _______ 护士 _______ 负责人 _______ 4 A.2疾病诊断记录 疾病诊断记录见表A.2。 表A.2 疾病诊断记录 姓名 第 （ ）页 入住编号： 转归 诊断日期 诊断名称 医师签字 治愈 好转 未愈 其他 5 A.3 入住记录 入住记录见表A.3。 表A.3 入住记录 入住编号： 姓名:________性别：男□女□ 出生年月日:_________民族:_____文化程度：________入住建档日期：________ 入院方式：步行□ 轮椅□ 其他：拐杖□、助行器□、假肢□、____________________________________________ 费用支出方式：医疗保险□ 公费□ 新农村合作□ 自费□大病统筹□ 商业保险□ 其他__________________ 平时就医情况：医院门诊_________________ 医院住院__________________社区医院____________________ 病史摘要： 饮食嗜好 有□无□ 其他：____________________ 食欲：正常□减低□不思饮食□其他________________ 小