中医医院医务人员吸烟与控烟知识调查表.docVIP

中医医院医务人员吸烟与控烟知识、信念、行为调查表 【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您必威体育官网网址。多谢您的合作!】 一、基本资料 1、性别：①男?? ②女?? 年龄：??? 岁?? 您来医院参加工作：????? 年 2、文化程度：①高中/中专/职高及以下?? ②大专?? ③本科?? ④硕士?? ⑤博士 3、婚姻状况：①未婚?? ②已婚?? ③丧偶?? ④离异?? ⑤同居?? ⑥其他?? 4、岗位：①医生?? ②护士?? ③检验?? ④药剂?? ⑤影像?? ⑥其他???????? 5、职称：①初级及以下?? ②中级?? ③高级?????????????? 6、您所在的科室：?????????????????????????? 二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“√”) 1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关(可多选) ? ①胃溃疡?? ②肺癌?? ③慢支?? ④肺气肿?? ⑤冠心病?? ⑥与以上疾病无关 2、被动吸烟的观点哪些是正确的(可多选)? ? ①被动吸烟者受害比主动吸烟者深??? ? ②被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育 ? ③被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高 ? ③妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌 3、您认为医务人员应该做不吸烟的表率吗？? ①是??????????? ②否 4、您认为医务人员是劝阻病人吸烟最合适最有效的人选吗？? ①是??????????? ②否 5、您认为劝阻病人吸烟是医务人员应担负的责任吗？? ? ①是??????????? ②不是 6、您在诊疗过程中是否向病人宣传过吸烟危害或劝阻病人吸烟？? ①是??????????? ②否 7、您认为哪一种方式劝阻病人吸烟可行、有效？? ? ①在诊疗过程中口头宣传吸烟危害，劝阻病人吸烟 ②病房门诊黑板报、橱窗宣传吸烟危害 ? ③门诊、病房向病人开展电化教育(播放“吸烟危害”录像) ④向病人提供戒烟方法 8、您对医务人员在病人前吸烟所持态度 ? ①无所谓??? ②不文明??? ③不礼貌??? ④有诱导病人吸烟作用 9、您认为控制医务人员吸烟可行有效的措施(可多选)? ? ①加强对医务人员控烟责任教育??? ②出台规章制度，禁止医务人员院内吸烟 ? ③加强医德医风教育，拒绝病人送烟??? ④创建无烟医院、无烟科室 ? ⑤医院领导带头戒烟????????????????? ⑥减轻医务人员工作压力 10、您吸烟吗？(平均每天吸一支以上，连续吸六个月以上者为吸烟者) ①吸(吸烟者请回答11—16题) ②不吸(谢谢!答题结束) 11、您何时开始吸烟：①15岁??? ②16—20岁??? ③21—30岁??? ④31岁 ?您的烟龄：①5年?? ②10—15年?? ③16—20年?? ④20—30年?? ⑤30年 12、您平均每天吸烟支数 ①5支?? ②5—10支?? ③10—20支?? ④20—40支?? ⑤两包(40支)以上 13、您曾在病人前吸过烟吗？ ①有????? ②偶尔????? ③从来没有 14、您吸烟的原因?? ①闲时无聊??? ②心情不好??? ③提神??? ④病人常递烟??? ⑤显示男子汉风度 ⑥社交、工作需要??? ⑦习惯烟瘾??? ⑧缓解紧张情绪??? ⑨同伴、同事影响 15、您吸烟每月的开支? ①不花钱?? ②100—300元?? ③301—500元?? ④501—1000元?? ⑤1000元以上 16、您是否想过要戒烟？ ①有(想过戒烟者请回答17—18题)??????? ②没有(谢谢!答题结束) 17、您想戒烟的原因？? ?? ①因为疾病??? ②经济拮据??? ③预防疾病、健康保健??? ④认识到吸烟危害???? ⑤认识到医务人员的控烟责任??? ⑥家庭成员反对??? ⑧其它 18、您采取行动戒烟了吗？(戒烟指吸烟者坚持三个月一支也未吸) ①有(戒烟者请回答19—20题)????? ②没有(谢谢!答题结束) 19、您戒烟成功了吗？ ①成功了???? ②未成功???? ③又复吸了 20、戒烟未成功的原因 ①烟瘾长???? ②病人常递烟???? ③意志不坚???? ④社交环境???? ⑤其它