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点评表1 血液制品药物医嘱点评表 点评人： 医嘱医师： 填表时间： 年 月 日 医疗机构名称： 处方编号： 患者姓名： 性别： 年龄： 体重： 原患疾病： 诊断 用药诊断： 名称： 给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射 血液制 单次剂量：给药频次： 用药信息 用药情况 起止时间： 溶媒： 患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他 其他药品： □处方书写 □适应证 □给药途径 □剂量 □给药频次 □溶媒 用药点评 用药不适宜情况： （□内适 □适应证不适宜的； 宜划“√”， □遴选的药品不适宜的； 不适宜划 □药品剂型或给药途径不适宜的； “x” 或 划 □用法、用量不适宜的； “√” 进 行 □联合用药不适宜的； 选择） □重复给药的； □有配伍禁忌或有不良相互作用的； □其他，注明： 备注 登记日期： 处方科室： 处方医师： 药师签名： 1 / 2 点评表2 血液制品不合理处方统计表 医疗机构名称: 处方日期: 年 月 统计人： 序 问题 门 急 存在问题 号 代码 诊 诊 1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难 1-1 以辨认的 2 1-2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的 3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、 1-3 核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者 单人值班调剂未执行双签名规定） 4 1-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 5 1-5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的 6 不 1-6 未使用药品规范名称开具处方的 规 7 范 1-7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的 处 8 方 1-8 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 9 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明 1-9 原因和再次签名的 10 1-10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 11 1-11 单张门急诊处方超过五种药品的 12 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日 1-12 用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量