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教育系统师生健康卡 学校： 姓名 　 人员类别（学生、教职工） 　 班级： 年龄： 性别： 联系电话 　 现详细住址 　 是否属于五类人员，请如实勾选 1确诊或疑似病例： 是（ ）否（ ） 2.与确诊或疑似病例密切接触： 是（ ） 否（ ） 3.现居重点疫区者： 是（ ）否（ ） 4.重点疫区来梅人员或有重点疫区来梅人员接触史： 是（ ） 否（ ） 5、何时何地（外省、外市)回*： 本人返校前身体健康情况 开始观察日期 结束观察日期 健康状况 评价 观察 日期 体温（填写具体度数，如果无测量条件可以写正常、发热） 有无干咳、气促、乏力 上午 下午 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭成员 关 系 姓名 联系电话 目前健康状况（上学或上班时填写） 健康状况 评价 有无发热、干咳、气促、乏力 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 学生\教职工签名： 学生父母(监护人）签名： 2020 年 月 日 备注： 1.本着对自己或他人负责的态度，请认真据实填写。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。 3.本健康卡为诚信签名，如隐瞒真实情况将负相应法律责任，请如实填报。 4.请自行打印并据实填写，开学时上交。5.无此卡，且未经核验不得进入校园。