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PAGE PAGE 6 区外企业进东营港经济开发区 从事监理活动 登 记 表 （监理企业） 东港监备[ ] 号 企业名称: （公章） 填表日期: 年 月 日 东营港经济开发区建设局制 2014年专用 填表说明：此登记表一式贰份，审批意见一式一份，并提供以下证件原件及复印件： 1、企业法定代表人对机构负责人的任命、委托（授权）书，及负责人的专业技术职务资格证书原件及复印件。企业法定代表人对手续办理人员的委托（授权）书,受委托人需为该企业员工。 2、企业法人营业执照、组织机构代码证、监理业企业资质证书（副本）原件及复印件。 3、东营港经济开发区备案中技术负责人的任职文件、东营港经济开发区备案中关键岗位人员（负责人、技术负责人、监理工程师以及手续办理人员等）专业技术职务资格证书、岗位资格证书、劳动合同和本年度本企业为其缴纳的社会保险清单（需体现企业名称、人员姓名、社会保险登记证、单位缴费花名册、社保号及缴纳基数等内容）以及山东省社会保险费专用收款票据原件及复印件份。 4、市外企业必须有进东营市2014年备案表。 5、东营港经济开发区政务服务中心管理办公室开具的年度诚信证明。 备注：1、本备案自审批通过之日起限本年度有效。2、所有复印件需加盖企业公章。 审 批 意 见 企业名称 企业地址 备案所需资质范围、等级 单位公章（印） 分支机构名称 分支机构地址 营业执照号 税务登记证号 联系人 联系电话 东营港建设局 初审意见 经办人 年 月 日 东营港建设局 审批意见 审批人 年 月 日 东营港建设局 负责人意见 负责人 年 月 日 （申请单位盖章） 企业名称 企业地址 联系电话 资质类别及等级 分支机构名称 分支机构地址 营业执照号 税务登记证号 联系电话 邮政编码 分支机构负责人 分支机构技术负责人 姓 名 （照片） 姓 名 （照片） 年 龄 年 龄 职 称 职 称 职 务 职 务 监理工程师资格证书号 监理工程师资格证书号 监理工程师执业证书号 监理工程师执业证书号 身份证号 身份证号 移动电话 移动电话 入区人数 技术人员 管理人员 其他人员 全国注册监理工程师 山东省监 理工程师 山东省 监理员 （申请单位盖章） 驻区(或东营市)分支机构技术经济及管理人员 序 号 姓 名 年 龄 性 别 职 称 职务 资格 证书号 执业 证书号 身份证号 企业法定代表人承诺书 本人 郑重承诺：本企业此次填报的《区外企业进东营港经济开发区从事监理活动登记表》及附件材料的情况是真实的，表中所填的驻区分支机构负责人、技术负责人、管理人员、技术人员等全部是本公司人员。在区期间，本企业提供的企业资料、印鉴、证件、业绩等材料是真实有效的，并且严格遵守国家、山东省、东营市、东营港经济开发区管委会的相关法律、法规及相关规定。如有违反，本企业愿接受东营港经济开发区建设行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 （公章） 经办人： 企业法定代表人：（签字） 年 月 日 东营港经济开发区建设局 初审意见 经办人 年 月 日 （申请单位盖章） 上年度承接工程简介（东营境内） 项目名称 项目总监 姓 名 建设 规模 工程造价 结构 类型 层 数 质量 等级 合同取费（万元） 信誉评价 备注 合同 （中标价） 结算