创伤与液体复苏.pptxVIP

急 诊 科;;;;;(Traumatic Shock);;;;;;;;? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准;● 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”;血红蛋白＞100g／L，可以不输 血红蛋白 ＜70g／L，应考虑输 血红蛋白70~100g／L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定;减少血液传播性疾病 防止输血反应和免疫功能受损 降低费用 ;;等渗液 生理盐水 平衡盐溶液 高渗盐液 7.5%氯化钠 3%氯化钠 高渗高胶溶液 7.5%氯化钠6%右旋糖苷溶液 　4.2%氯化钠+羟乙基淀粉 (霍姆);晶体液低廉、肾功能保护好 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） 75～80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙; 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 ;①　增加心肌收缩力 ②　快速升高血压 （数分钟即见效） ③　改善微循环 ④　减轻组织水肿 ⑤ 利尿 高渗NaCl与胶体的配伍 可提高疗 效、延长作用时间 　 　 　;①　扩充 容 量： 升高血浆渗透压，改善组织灌流, 减少休克能量耗竭 ②　改善微循环：恢复血容量及血流动力学，降低 外周血管阻力，改善微循环 ③　抗缺血—再灌注损伤：减少缺血--再灌注产生 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用 ④　扩充血浆容量持续时间更长，效果更好: 7.5％NaCl 4 ml／kg扩充血浆容量约8 m1／kg, 等量高晶高胶液4 ml／kg增加的血浆容量约 14 m1／kg 增加的血浆容量维持时间可达2小时;;1980 New Generation HES;理想的人工胶体应具备以下条件： ①扩容效能强，接近天然胶体； ②平均分子量／平均分子数(MW／MN)接近 ③过敏或类过敏反应轻或无 ④不干扰交叉配血，不影响异体血输入 ⑤无毒性：⑥无蓄积 ⑦性质稳定、价格便宜 ⑧具有??氧功能。 ; 人 工 胶 体;作者;;;1;限制性液体复苏： 在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 ;活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入;创伤低容量休克患者应立即进行紧急液体复苏治疗，初始补液可按10 ml/（kg?h）速度进行，当有效血容量缺失达30%以上时，一般常需要补充2 000～3 000 ml以上的液体 病人合并有心功能不全时， 有作者推荐首先给予1 000 ml晶体溶液或500 ml胶体溶液快速输注，根据心室充盈压力以及氧合情况的测定结果，指导其后的输液治疗;采用快速大量输液还是限制性输液?;1;与晶体液比较，人工胶体可以更好地改善组织氧合ptiO2;;不同胶体和晶体扩容时间的比较研究：贺斯万汶的100%扩容时间为4-6小时;晶体液低廉、肾功能保护好，但扩容差，需要量大，向血管外迁移可导致组织水肿，诱发肺水肿 血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿 晶/胶体液扩容效果强，在血管内停留时间长，用量相对较少 晶胶比例，以1:0.6为佳 ;输入血液和血液制品，最大的问题是传染疾病和免疫功能抑制，控制感染不利 血液中的各种成份的功能不相同，在失血性休克时输血只能起补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。 所谓输血可增加营养，增强身体抵抗力的观点是极不科学的 ;对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。血浆的生成快，红细胞的生成慢，输红细胞可以提高病人的携氧能力，不增加病人循环负荷 输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血 ;由于各种原因，创伤休克病人选用何种复苏液很难制定使用 标准，原则上以维持有效循环血容量、维持生命体征的稳定为准则。通常输入的顺序为:晶体—胶体—适当水分 ;严重创伤伴有大出血时抢救时，手术控制出血，出血50ml/min， 则晶体液的输入量可达20