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咯血的发病机制与诊治进展 苏北医院呼吸科黄谦 咯血是指气管、支气管及肺组织出血，经口咯出。咯血是一种临床较常见的临床症状，由于其血液可来自气管、支气管、肺疾病、心血管疾病、某些恶性肿瘤的转移、全身性疾病、血液病等引起，故病因较多，也易被忽略。 咯血量多少依病因和病变性质不同而异， 少则痰中带血， 多则大量咯血。 少量咯血指每次咯血小于 100 ml； 中等量咯血指每次咯血 100~300 ml； 大咯血指在 24 h 内咯血量超过 600 ml 或一次咯血量在 300 ml 以上， 或持续咯血需输液以维持血容量， 以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。 大咯血作为肺科常见急危症之一， 临床死亡率高达50%~100%， 临床医生了解并掌握咯血的诊断及治疗， 具有十分重要的意义。 一、病因及发病机理 引起咯血的疾病繁多， 目前已知有 100 多种， 按解剖部位可划分 3大类。 （一）、气道及肺泡、 毛细血管病 细菌 （包括内、 外毒素及其代谢产物）、 支原体、 寄生虫、多种粉尘、 异物、 结石、 虫卵等， 均可造成气道黏膜、 肺泡毛细血管的充血、 水肿、 渗出、 坏死、 气道阻塞， 以致肺不张，成为咯血的病理基础。 支气管动脉或肺动脉血管破裂出血 许多种病变直接侵犯、 腐蚀血管使血管破裂为主。 最常见的是肺化脓症、 肺囊肿继发感染、 空洞型肺结核、 囊性支气管扩张等。 穿行其中的支气管及肺动脉受蚀出血。 部分病变区域由于肺动脉受侵蚀， 动脉壁弹性结构破坏而形成假性动脉瘤，动脉瘤的破溃是致死性大咯血的重要发病机理， 如肺结核空洞内动脉瘤破裂出血即属此类型。 肺血管本身病变或先天性病变 （1） 支气管动脉-肺动脉分流， 肺动脉承受来自体循环的压力， 久而久之可以形成动脉瘤， 破溃而出血。（2） 原因不明的肺血管增生、 扩张， 血管壁变薄破裂而出血。（3） 先天性动、 静脉瘘， 先天性毛细血管扩张症。（4） 肺血栓-栓塞病、 结节性多动脉炎、 白塞病等肺血管病变， 其病变基础为栓塞性动脉炎形成动脉瘤样扩张， 动脉瘤破裂可造成致死性大咯血。 （二）、肺外器官病变所致咯血 1、心源性咯血 瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄， 左房回左心室血流受阻造成左房压力增高， 心脏前负荷增加， 此时肺毛细血管及肺动脉和肺静脉压力增加， 肺血管扩张， 肺处于充血、 淤血状态， 常自发或在炎症诱发下出血。 各种原因导致的左室功能不全， 心源性肺水肿， 肺动脉压过高， 小静脉及毛细血管破裂均可造成咯血。 2 、子宫内膜异位症 属先天性胚胎组织的异位分布， 病变可在肺部。 （三）、 全身性疾病与其他 如血液病、 自身免疫性疾病 （如白塞病、 多动脉炎、 肺出血-肾炎综合症以及肉芽肿疾病等）、 传染病 （如流行性出血热、 钩端螺旋体病）、 遗传性毛性血管扩张症、 弥漫性血管内凝血 （DIC）、 特发性含铁血黄素沉着症以及各种原因不明的隐匿性咯血等。 二、诊断方面应注意的问题 1、辨别是否为咯血 对于咯血者来说，有时副鼻窦、咽部、喉头等上呼吸道出血，也有时为消化道出血，从口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以，应判断是否是从下呼吸道咯出的分泌物。 2、注意咯血的方式及血痰性质 一般来说，上呼吸道病变产生的分泌物会不知不觉滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情况下，咯出的分泌物含有血液；而支气管病变引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等症状出现。如痰液中有脓液，提示存在呼吸道感染；如咯粉红色泡沫样痰，提示有慢性心功能不全、风湿性心脏病或急性肺水肿，应根据临床表现或辅助检查确诊。 3、注意询问病史 必须扼要迅速地询问病史。问诊时，应询问是否为首次咯血以及既往是否经常咯血，应询问咯血的次数、数量以及其他伴随症状和可以引起咯血的相关疾病，如：有无咳嗽，有无肺结核、慢性支气管炎，支气管扩张及支气管壁破坏等疾病，这些疾病常伴有一过性血痰，应采取开放式问诊的方式，注意询问技巧和艺术。 4、进行必要的辅助检查 胸部X线摄片、CT检查、痰液的细菌学和细胞学检查，最好进行纤维支气管镜检查；应注意血尿常规、凝血酶、血气分析、超声心动图、肾功能和病理学检查，以与其他疾病相鉴别。 三、咯血的治疗 （一）咯血患者的一般处理 1 、咯血患者要卧床休息，尽量减少搬动，鼓励患者将血咯出，咯血患者取出血侧向下卧位，不明咯血来源者取仰卧位，头转向一侧，以防血液进入健侧。 2 、大咯血患者应暂禁食，待咯血停止后进温凉流质饮食。保持大便通畅，必要时可口服缓泻剂。 3 、安慰患者，解除患者紧张情绪和恐惧心理。鼓励患者尽量将血咳出，始终保持呼吸道通畅至关重要，剧烈咳嗽者给予适量镇咳剂，但禁用吗啡类镇咳剂，以免引起窒息。十分恐惧者可选用地西泮、巴比妥类镇静药