输卵管积水（腹腔镜输卵管成形术）临床路径.docxVIP

输卵管积水（腹腔镜输卵管成形术）临床路径 一、输卵管积水（腹腔镜输卵管成形术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管积水（ICD-10: N70.103）， 需要行腹腔镜输卵管成形术（ICD-9-CM-3：66.7905）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 症状：不孕症、有生育要求； 体征：双侧附件区增厚或扪及肿物 辅助检查：超声检查或碘油造影 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合输卵管积水（ICD-10: N70.103）； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 ≤12天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）大便常规 （4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； （5）凝血功能； （6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； （7）甲状腺功能 （8）心电图； （9）胸部X光片； （10）妇科彩超；腹部彩超 （11）阴道清洁度检查； （12）血β-HCG定量。 （13） CA125、CA199、AMH （14）宫颈TCT、HPV （15）乳腺红外线检查 2.根据患者病情进行的检查项目 胸部CT、腹部平片、乳腺彩超、钼钯 （六）治疗方案的选择。 择期行腹腔镜输卵管整形+宫腔镜检查+双侧输卵管间质部插管通液+采内膜术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （八）手术日。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：美蓝、NS 2000ml，缩宫素（酌情） 3.术中输血：视术中情况定。 4.病理：术后病理检查。 5.术中检查：腹水CA125（酌情） （九）术后恢复。 1.必须复查的项目：血常规、尿常规。 2.术后用药：根据情况预防感染、补液、补充电解质等治疗。若合并子宫内膜异位症，需加用GnRH-a如达菲林、抑那通等。 3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.因化验检验异常需要复查，导致术前住院时间延长； 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗； 3.因手术并发症需要进一步治疗； 4.术中同时有子宫肌瘤或卵巢肿物需要剜除需剔除； 5.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。 二、输卵管积水（腹腔镜输卵管成形术）临床路径执行表单 适用对象：第一诊断输卵管积水（ICD-10: N70.103）行宫腹腔镜手术（ICD-9-CM-3：66.7905）。 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第_4_天 （手术日） 术前 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 酌情补液 术前辅助用药（酌情） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 血、尿、便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血β-HCG 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，心、肺功能测定 长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 术前辅助用药 长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 术前辅助用药 长期医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 禁食禁水 患者既往用药 临时医嘱： 酌情补液 抗菌药物 术前辅助用药 护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 生命体征监测 术前宣教等术前准备 生命体征监测 术前宣教等术前准备 术前抗菌药物准备 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原