慢性多鼻窦炎（内镜下全组鼻窦开窗术）临床路径.docVIP

慢性多鼻窦炎（内镜下全组鼻窦开窗术） 临床路径 一、慢性多鼻窦炎（内镜下全组鼻窦开窗术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性多鼻窦炎（ICD-10：J32.803）。 行内镜下全组鼻窦开窗术（ICD-9-CM-3：22.5301）。 （二）诊断依据。 根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018年）。 1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。 2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。 3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018年） 1.鼻中隔矫正术； 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术或部分切除术； 3.前或后筛窦开放术； 4.上颌窦开放术； 5.额窦开放术； 6.蝶窦开放术； 7.眶尖部手术； 8.鼻息肉切除术。 （四）标准住院日7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J32.803慢性多鼻窦炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 2.根据患者病情，可选择： （1）过敏原及相关免疫学检测； （2）鼻功能测试。 （3）鼻腔分泌物病原学检测 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 （八）手术日为入院4天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.必要时送病理检查。 （九）术后住院恢复≤6天。 1.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 2. .根据病情可选择复查部分检查项目。 （十）出院标准。 1.切口愈合较好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、慢性多鼻窦炎（内镜下全组鼻窦开窗术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性多鼻窦炎（ICD-10：J32.803）。 行内镜下全组鼻窦开窗术（22.5301）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10 天 日期 住院第1天 住院第1-4天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 □ 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） □ 胸片、心电图 □ 鼻窦CT □ 酌情行鼻功能测试 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行内镜下全组鼻窦开窗术* □ 术前禁食水（全麻） □ 术前预防抗菌药物准备 □ 术前准备 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮（剪鼻毛）等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水（全麻） 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2–5天 （手术日） 住院第3–9天 （术后第1–4日） 住院第8–10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 □ 取出鼻腔填塞物 □ 上级医生查房，进行手术及伤口评估