消化内科病例讨论-医学文档.pptVIP

食管静脉曲张分级 食管静脉曲张 食管静脉曲张 食管静脉曲张（伴红色征） 胃底静脉曲张 曲张静脉的大小 （最重要） 肝损害严重程度 内镜下红色条纹征 （红色征阳性） 静脉曲张出血的预测因素 红色条纹征：定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形、扩张小静脉 临床表现 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现，上消化道大出血之后，均有黑粪，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。 呕血多棕褐色呈咖啡样，如未经胃酸充分混合即呕出则为鲜红色。 黑粪多呈柏油样，黏稠而发亮，出血量大时，可呈暗红色甚至鲜红色。 临床表现 失血性周围循环衰竭 一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等,严重者呈休克状态。 临床表现 贫血和血象变化 早期血液浓缩血红蛋白可无明显变化甚至轻微升高 3-4小时后开时出现贫血 24-72小时血液稀释到最大程度 出血24小时内网织红细胞开始增高。 2-5小时白细胞计数轻至中度升高，血止后2-3天恢复正常 但肝硬化者多同时有脾亢，则白细胞（绝对值）可不升高，但较平时可有升高 临床表现 发热 多在24小时内出现低热，持续3-5天后降至正常 原因：不明 可能与周围循环衰竭，导致体温调 节中枢的功能障碍有关 临床表现 氮质血症 大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度暂时升高。 出血数小时开始升高，24-48小时达高峰 多不超过14.3mol/L,3-4日后降至正常 诊断标准 有内镜检查禁忌症者如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等；应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 治疗 一般治疗 积极补充血容量 止血措施 预防并发症 卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅 吸氧，禁食 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管 一般治疗 限制性液体复苏 概念：限制性液体复苏亦称为低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。 目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近80g/L 血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出血和死亡率 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积 液体复苏 限制性液体复苏 血容量充足的指征 收缩压90~120 mmHg，脉差＞30mmHg； 脉搏＜100 次/min； 尿量＞30 ml/h； 神志清楚或好转、无明显脱水貌。 紧急输血指征 A. SBp＜90mmHg，或较基础SBp降低＞ 30mmHg； B. Hb＜50-70g/L，Hct＜25%; C. HR增快(120bpm) 2010急性上消化道出血诊治指南 稀释性低凝血症 大量输血补液后易引起凝血功能障碍 大量输血引起血液稀释，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成减少 出血进一步导致血小板下降，凝血因子丢失 稀释性低凝血症 大量输血时注意补充凝血因子、钙等 血小板降50×109/L者输注血小板 凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物、冷沉淀 冷沉淀：是指血浆冷沉淀中含有Ⅷ因子及纤维蛋白原，可治疗缺乏Ⅷ因子及纤维蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。 消化内科病例讨论 病史——一般信息 姓名：朱则前 性别：男 年龄：65岁 出生地：浙江省杭州市 职业：工人 民族：汉族 婚姻：已婚 联系地址：浙江杭州市萧山区嘉利公寓 病史——主诉 呕血、黑便10余天。 病史——现病史 患者10余天前无明显诱因下出现腹胀，随着出现恶心，呕鲜红色血约150ml，解黑红色血便，量较多，无咳嗽咳痰，无晕厥，无呼吸困难，无腹痛，无畏寒发热，急诊于当地医院，查血常规示：WBC8.96×10E9/L，Hb81g/L，PLT75×10E9/L，凝血功能：PT16.6秒，肝功能：Alb18.84g/L，HBV-DNA：5.41×10E4拷贝，查胃镜示：胃底重度静脉曲张，食道静脉曲张，慢性浅表性胃炎伴糜烂。上腹部增强CT：肝硬化，胃底静脉曲张，腹水。 予以输血扩容、抑酸、降门脉压力及营养支持、抗乙肝病毒等治疗。患者症状较前好转，未再呕血，生命体征平稳。目前患者未再呕血，大便3天未解，无腹痛腹胀，无胸闷气急，无头痛头晕，无畏寒发热。为进一步治疗，故来我院，门诊拟“肝硬化”收住入院。 患者病来神清，精神软，胃纳佳睡眠一般，大便如上诉