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附表1 福建省大型科学仪器设备协作共用网 入网申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 填 表 说 明 入网申请按单位填写，“大型科学仪器设备调查表”每台仪器填写一份，请自行复制；每台仪器的仪器负责人或联系人请填写“大型仪器设备相关专业人员情况表”，其它有专长的人员愿意加入“大型科学仪器设备相关专业人员数据库”的可自愿填报“大型仪器设备相关专业人员情况表”。 表中带*号的为必填项 表中“所属行业”栏填写铁道、农业、交通、国防、环保、地矿、卫生、高校、中科院、电力、信息产业、水利、计量、技术监督、检验检疫、分析测试中心、化工等等。“从事领域”栏填写综合检测、农产品和食品、农业、林业、土壤、生态环境、材料、生物医学、医药、石油化工、地质矿产、珠宝首饰、机械工程、海洋、大气物理、水文气象、公共安全、能源、轻工、电子与测量、计算机、有机化学、考古、天文、其他等。 附表1. 1 “单位基本情况表”及“入网仪器情况表”中的“专家评审意见”申请单位不要填写。 本表栏目如不够填写，均可附加另页说明。 表1.1 单位基本情况表 单位名称（盖章）* 组织机构代码 地址* 电话* 邮编* 单位类型 □检测机构□科研□教学□行政执法□其他 法人代表* 所属行业 从事领域* 单位法律地位 (请打“√”选择) 独立法人□ 事业法人□ 法人类型： 委托法人□ 法人性质（针对独立法人）：企业法人□ 其 他□ 社团法人□ 行政法人□ 上级（行业）主管部门 人员总数 本单位仪器维护人员数 单位所获资质 资 质 名 称 资质认定机构 证书或批文号 证书有效期至 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 共用网联络人* 联系部门* 电话* 传真 E-mail* 委托测试联系部门* 联系人* 电话* 传真* E-mail* 单位简介 申请入网仪器一览表 入网仪器台数 总值(万元) 序号 仪器名称 规格型号 机组负责人 专家 评审 意见 主任： 年 月 日 大型仪器办 审批意见 （盖章） 年 月 日 表1.2 入网仪器情况表 单位：（盖章） 仪器中文名称* 仪器型号规格* 仪器英文名称 单位内仪器编号 仪器所在地址* 共享方式 有偿( )　　无偿( )　　优惠( ) 主要技术指标* 主要附件及功能 生产厂商* 国别* 购置日期* 仪器原值（万元）* 币种* 启用日期 所在科室名称* 邮政编码 科室通讯地址* 仪器负责人* 科室电话 科室传真 仪器组人数 仪器联系人* 电话* E-mail 仪器组成员姓名 出生年月 专业 职称 特 长 仪器状态*： 完好( ) 偶有故障( )故障频繁( ) 停机待修( ) 是否进行计量检定/校准*：是( )，最近校准日期： 否( ) 不需要（ ） 仪器所在实验室是否经过实验室认可：是( )否( ), 是否经过计量认证：是（　）否（　） 本单位该仪器主要应用领域*： 农产品和食品 农业 林业 土壤 生态环境 材料 生物医学 医药 石油化工 地质矿产 珠宝首饰 机械工程 海洋 大气物理 水文气象 公共安全 能源 轻工 电子与测量 计算机 有机化学 考古 天文 其它 本仪器的主要用途：研究（ ） 教育（ ） 商用（ ） 其他（ ）。 仪器升级改造情况*：是( ) 否( ) 如果“是”，请选择：更新换代( ) 增加功能( ) 具体测试内容及可提供的服务： 收费标准 优惠价格*： 可提供外单位年使用机时数(小时)及机时安排*： 机组简介（特长、应用成果、知名用户等，可附图片或多媒体信息） 专家委员会评审意见： 主任（签字）： 年 月 日 大型仪器办 审批意见 （盖章） 年 月 日 附表1.3 福建省大型科学仪器设备相关专业人员情况表 单位：（盖章） 姓 名* 性别* 职 务 出生年月日* 学 历* 职 称* 所学专业* 所在部门* 现从事专业* 办公电话* 家庭电话、手机 E-mail*