川崎病和心血管并发症.ppt

川崎病和心血管并发症 北京大学第一医院 李万镇 川崎病( Kawasaki disease, KD)，又名皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS)，1967年日本川崎氏首先报告，其病因、发病机理不明，是全身血管炎为主要病变的急性热性发疹性疾病，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死。 病因发病机制及病理改变 本病病因未明，但发病呈一定的流行性、区域性及明显季节性，临床表现有发热、皮疹等，推测与感染有关，曾进行过多种病原包括溶血链球菌、葡萄球菌、EB病毒、人类疱疹病毒-6（HHV-6）等研究，但多数研究未获得一致结果。 近年研究表明微生物毒素类超抗原致病学说，在KD发病机制中起重要作用。超抗原（superantigen, sAg）指某些抗原物质（如细菌毒素）只需极低浓度即可过度活化某些亚型的T细胞克隆，产生极强的免疫应答。 川崎病的主要病理改变 川崎病的主要病理改变为全身性非特异性血管炎。病程早期为全身微血管炎，约5日表现为冠状动脉内膜炎，10日左右波及全层动脉和周围炎，约12日部分病例在急性期形成动脉瘤(内膜弹性板断裂所致)。急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、闭塞或血管再疏通。在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎。除心血管系统外，全身器官，如消化系统、呼吸系统、神经系统、肾、关节及皮肤等部位的血管亦可受损。 诊断 采用日本川崎病研究班推荐川崎病诊断标准(2002年2月修订，第5版)进行诊断[4]。 １、发热持续5天以上(包括经治疗后发热5天者)。 ２、双侧眼球结膜充血。 ３、口腔表现：口唇潮红、杨梅舌，口腔咽部粘膜弥漫性充血 。 ４、不定形皮疹.。 ５、四肢末端变化：［急性期］手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑;［恢复期］甲床皮肤移行处膜样脱皮。 ６、在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。 诊断 符合上述主要症状５项以上者即可诊断，４项附合，但在病程中经二维超声心动图或心血管照影证实有冠状动脉瘤（包括动脉扩张）者亦可诊断。但疾病不能被其他已知疾病所解释。 根据日本15届川崎病全国调查结果(1999年)，典型病例即诊断标准中6项中符合5项以上者占84.3%；而仅有4项者，但在病程中超声心动图或血管照影证明有冠状动脉瘤者占3.7%。 非典型KD(指不具备KD诊断标准条件者)的诊断 1、诊断标准6项只有3项，但在病程中超声心动图或血管照影证明有冠状动脉瘤者(多见于6月婴儿或8岁年长儿)，属重症。 2、诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强(提示有冠状动脉炎)。应除外其他感染性疾病(病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性链球菌感染、耶尔森菌感染等)。 非典型KD诊断的参考项目 ⑴BCG接种处再现红斑； ⑵血小板数显著增多； ⑶CRP、ESR明显增加； ⑷超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强； ⑸心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)； ⑹低白蛋白血症、低钠血症。 BNP在川崎病中的应用 Kawamura等对32例KD患儿检测血浆BNP浓度水平，表明KD急性期血浆BNP浓度升高，恢复期BNP浓度水平降低至正常水平。 KD急性期血浆BNP浓度为55.0 ±39.5pg/ml(范围2-159.0）。恢复期为5.9 ±5.7pg/ml(范围2.0-23.3）。病毒感染（急性期）血浆BNP浓度为6.8 ±7.3pg/ml(范围2.0-32.7）。 KD的鉴别诊断 KD的诊断是建立在论证特征性临床体征，应强调除外其他疾病，须与下列疾病相鉴别。 特异性炎症疾病(感染性)：耶尔森菌(yersinia)感染*，溶血性链球菌感染(猩红热、暴发型)，葡萄球菌感染(中毒性休克综合征)，肺炎衣原体感染，病毒感染(麻疹、流感、EBV*、HIV)、白色念珠菌感染、钩端螺旋体病。 非特异性炎症疾病：Stills病，Stevons-Johnson综合征，药物过敏，疫苗接种后，烧伤后。*可并发CAD/CAA。 KD的鉴别诊断 1、耶尔森菌感染：本病约有10%病例的临床表现符合川崎病的诊断标准，亦可并发冠状动脉瘤/扩张；但本病多有发热、腹痛、腹泻(水样或粘液样便，镜下可见白细胞)等小肠结肠炎症状。最有特征表现为急性肾功能衰竭(约50%为非少尿型，血BUN30mg/dl、血肌酐1.5mg/dl)。粪便细胞培养和血清抗体(凝集价)上升160倍以上有助本病诊断。 2、慢性活动性EB病毒感染：近年发现本病的散发病例，临床表现可类似川崎病亦可并发冠状动脉瘤。本病的特征：⑴病程持续3个月以上或反复出现单核细胞增多症临床表现；⑵EB病毒特异抗体：抗VCA-IgG抗体增加(≥