屋内消火栓设备试验结果.doc

別記様式第２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　① 屋内消火栓設備試験結果報告書 試験実施日　　　年　　月　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 用途 （　　　）項 構造 Ａ　　　Ｂ　　　Ｃ 延べ面積 ｍ2　 階数 地上　　　　階　地階　　　　階 eq \o\ad(試験項目, 　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(種別?容量等の内容,　　　　　　　　　　　　　) 結果 eq \o\ad(外観試験,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 水源 水源の種類?構造 水量 ｍ3（縦　ｍ横　ｍ有効深さ　ｍ） 吸水障害防止措置 有　　?　　無 給水装置 ―――― 耐震措置 有　　?　　無 eq \o\ad(加圧送水装置,　　　　　　　　　　　　　　　　　) 設置場所 eq \o\ad(ポンプを用いるもの,　　　　　　　　　　　　　　) ポンプの仕様 製造者名 定格吐出量 　　　L/min 定格全揚程 　　　　　ｍ 型式 製造番号 電動機の仕様 製造者名 種別　　　　　 型電動機 定格電圧　　　　　　 Ｖ 型式 定格電流　　　　　　 Ａ 製造番号 出力　　　　　　　　 kW ポンプ?電動機 設置状況 ―――― 接地工事 種接地 配線 ―――― 潤滑油 ―――― 水温上昇防止のための逃し装置 配管?バルブ類 管の呼び　　　　　　　　　　　　Ａ オリフィス等 流過口径　　　　　　　　　　　　mm 屋内消火栓消火設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　② eq \o\ad(試験項目,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(種別?容量等の内容,　　　　　　　　　　　　　　　) 結果 eq \o\ad(外観試験,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(加圧送水装置,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(ポンプを用いるもの,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 水温上昇防止のための逃し装置 ブースターポンプに設ける逃し配管?逃し装置 逃し配管の高さ　　　　　　　　 ｍ 逃し装置の設定圧力　　　　　　MPa 性能試験装置の配管?バルブ類 ―――― 呼水装置 材質 鋼板製?合成樹脂製 水量 L 水用排水管 管の呼び　　　　　　　　　　　 Ａ 呼水管 管の呼び　　　　　　　　　　　 Ａ 補給水管 管の呼び　　　　　　　　　　　 Ａ 減水警報装置 フロートスイッチ?電極 制御装置 設置場所 制御盤 ―――― 予備品等 ―――― 接地工事 種接地 圧力計?連成計 設置位置 ―――― 性能 級 起動装置 直接操作部 設置場所等 表示 ―――― 遠隔操作部 設置場所等 ―――― 構造 ―――― 表示 ―――― 遠隔自動起動装置 (易操作性１号?２号?広範囲型２号消火栓) ―――― 起動用水圧開閉装置 起動用圧力タンク 第２種圧力容器?高圧ガス圧力容器 タンクの容量 L 配管?バルブ類 管の呼び　　　　　　　　　　　 Ａ eq \o\ad(高架水槽を用い,　　　　　　　　)るもの 構造 内容積?落差 ｍ3　　　　　　 ｍ 配管?バルブ類 ―――― 水位計 ―――― eq \o\ad(圧力水槽を用い,　　　　　　　　)るもの 種類?構造 第２種圧力容器?高圧ガス圧力容器 内容積?有効圧力 ｍ3　　　　　MPa 屋内消火栓消火設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③ eq \o\ad(試験項目,　　　　　　　　　　　　　　) 種別?容量等の内容 結果 　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(外観試験,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　) 加圧送水装置 eq \o\ad(圧力水槽を用い,　　　　　　　　)るもの 自動加圧装置 有　　?　　無 配管?バルブ類 ―――― 水位計?圧力計 ―――― 耐震措置 有　　?　　無 配管?バルブ類 設置状況 ―――― 機器 配管 ―――― バルブ類 ―――― 吸水管 ―――― フート弁 ―――― 耐震措置 有　　?　　無 電源 常用電源 Ｖ 非常電源の種類 専用受電?自家発電?蓄電池?燃料電池 　　　　　　　　　 eq \o\ad(消火栓等,　　　　　　　　　　　　　　) 消火栓 eq \o\ad(消火栓の,　　　　　)設置個数 階 ―― １号消火栓 ―― ２号消火栓 ―― 設置場所 ―――― 周囲の状況?操作