冠心病的诊断和规范化的治疗.pptVIP

NSTE-ACS介入治疗策略 不做或择期做： 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时） NSTE－ACS介入治疗选择 NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPⅡb/Ⅲa?抑制剂）治疗高危患者。 辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。 出院后的治疗 消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案 A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛 B：β受体阻滞剂、控制血压 C：降低胆固醇、戒烟 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、适当运动 LDL－C＜2.6mmol/L，高危可＜ 2.07mmol/L； HbA1C＜6.5％； 控制高血压＜130/85mmHg 急性STEMI的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死 死亡 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常? 持续胸痛30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解，胸导联导联ST?2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊 STEMI诊断 STEMI的特殊表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP ? 、HR? 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 心电图识别 与心肌缺血相关心电图改变 第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？ Case 4 体检发现“心肌缺血” 男性 46岁 县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力很好 高血压病史5年，未服药 血脂正常、血糖正常 Case 4 一度导致患者抑郁的心电图改变 Case 4 就诊经历 在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常 告知患者有猝死可能 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常 Case 4-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有 可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人 第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case 5: 难以治愈的“咽喉疼痛”  男性，42岁 主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天 现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。 既往史：高血压病15年，吸烟20余年 Case 5 查体 T：36.5℃， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 心界不大，心率76次/分，未闻及杂音 肝脾未触及，双下肢无水肿 Case 5 实验室结果和辅助检查 D-二聚体：52.39 ng/ml CTnI：0.155 ng/ml ALT：27 U/L AST：21 U/L BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L CK：121 U/L CK-MB：19 U/L 胸部正位片未见异常 彩超：LV 5