家庭经济困难学生情况调查表样表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1 高中家庭经济困难学生情况调查表 就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间： 学生个人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 入学年份 家庭成员数 入学前户口 □城市□县镇非农□农村 学生居民身份证号码 联系电话 家庭住址 ＿＿省\自治区＿市＿＿县（区）＿＿镇＿＿ 邮政编码 家庭类型（单选） 口双亲家庭口单亲家庭 口离异家庭口孤儿 学生类型（可多选） 口烈士子女口残疾学生口库区移民子女 口农村独生子女口双女结扎户 学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认） 家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： ＿＿＿ 家庭欠债情况： 。其他情况： 。 签章 学生本人 家长或监护人 所在村委会或社区 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 年 月 日 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 附件2 高中家庭经济困难学生认定申请表 学校： 学生个人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 就读年级 家庭成员数 人均月收入 元 学生居民身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 学生申请认定理由 申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关证明材料）： 1．城镇低保家庭。需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。 2．农村低保家庭。需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。 3．城镇低收入家庭的学生，人均月收入不高于当地城镇居民最低生活保障标准20%。 4．农村低收入家庭的学生，年人均纯收入低于960元。 5．因突发事件导致家庭经济困难的学生。 家庭经济困难情况说明（学生填写）： 民主评议 评 议 结 果 □家庭经济困难学生 □非家庭经济困难学生 评议理由： 评议小组组长签名： 日期： 认定决定 学校意见： 公章： 日期： 附件3 高中家庭经济困难学生汇总表 学校名称（公章）： 姓名 性别 出 生 年 月 民族 就读年级 学生身份证号码 家庭住址 家庭 人口数 人均 年收入 家庭困难类别 备注 填表说明：家庭贫困类别分以下五种，只需填写类别号：1．城镇低保家庭。2．农村低保家庭。3．城镇低收入家庭的学生。4．农村低收入家庭的学生。5．因突发事件导致家庭经济困难的学生。 填表人： 学校校长签章： 联系电话： 附件4 高中家庭经济困难学生统计表 填报单位（公章）： 市教育局 单位：人 项目 高中在校生情况 毕业班贫困生情况 高中在校生总人数 贫困生总人数 其中： 少数民族贫困生 人数 毕业班贫困生人数 毕业班贫困家庭贫困类别人数统计 类别一 类别二 类别三 类别四 类别五 合计 一、市本级小计 1、XX高中 …… …… 二、XX县（市、区）小计 1、XX高中 …… 三、XX县（市、区）小计 …… 填表说明：家庭贫困类别为以下五种，只需按类别统计人数：1．城镇低保家庭。2．农村低保家庭。3．城镇低收入家庭的学生。4．农村低收入家庭的学生。5．因突发事件导致家庭经济困难的学生。 填表人： 联系电话：