1xx慢性病综合防治示范区工作计划2018.docxVIP

···· ···· 卫生院 慢性病综合防治示范区工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性的防治的重心则在预防，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各科室及门诊要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入医院年度考核中，走“防治结合，预防为主”的道路。根据要求，结合我院实际情况特制定慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、利用慢病基础信息系统及现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人、疾控科每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出总结。 利用体检科对居民进行健康体检等多种方式，早明发现高血、糖尿病，提高高压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强我院高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的 规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和 技能，减少或延缓高血压，糖尿病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压，糖尿病专题知识进座及大众宣传，普及社区居民对高血压，糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病计算档案管理系统。 二、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度 ; 对门诊及下乡义诊的人群颈项高血压和糖尿病的患者开展预防控制工作，对高血压、糖尿病患者进行综合防治工作。 ( 一) 、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理 1、高血压、糖尿病的检出 利用门诊及外联部下乡义诊等工作对患者进行免费测血压、血糖，进行主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及我院住院患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史， 进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行 分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时办理入院进行相关具体治疗，待病情稳定院外继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并登记造册。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合住院病情时，及时办理入院，待病情稳定后院外继续治疗、随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 ( 三) 、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体 检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育 以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病 相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血 糖。 三、高血压工作目标 1、发现并登记高血压患者达到 90%以上。 2、对高血压患者进行规范化管理，其血压控制率〉 60%。 3、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50％。 4、对高危人群的干预有记录及效果评价。 5、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60％。 6、居民高血压防治知识知晓率达 60%以上。 四、糖尿病工作目标 1、发现并登记糖尿病患者达到 90%以上。 2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到 60%。 3、发现并登记高危人群，每年至少测 1 次血糖率达到 50%。 4、高危人群防治知识知晓率达 80%以上。 5，对高危人群和普通人群进行健康教有有记录和效果评价。 五、督导和考核 ( 一) 、由疾控科组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室，以便及时改进工作。 ( 二) 、各门诊科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等相关规章制度，加强自我检查。 xxx 卫生院 2018年4月1日