门诊医疗作业指导书.pdfVIP

门诊医疗作业指导书 1．0 目的： 向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务， 对危重 疑难患者收入院或提出转、 会诊意见，确保门诊医疗安全。 2 ．0 适用范围： 适用于门诊各医疗科室医务人员诊疗工作过程管 理。 3 ．0 职责： 3 ．1 门诊医生按《首诊医生负责制》的要求接待、诊断、 治疗患者疾病工作，并负责病历、门诊日志、传染病报 卡、转诊、会诊登记或记录。 3 ．2 门诊各医疗科主任负责本科诊疗工作计划的制订和实 施，并对本科室人员纪律行为、工作质量、服务态度负 责。 3 ．3 医务部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划完成 情况及各项规章制度、 医疗常规、 技术操作规程的执行 情况，并督促不断改进。 4 ．0 标准要求： 4 ．1 门诊医生严格按门诊一般常规施行，执行《常见病基本 诊疗规范》、《中医常见病基本诊疗规范》 。 4 ．2 门诊医生门诊日志、病历、处方及各种治疗单、检查申 请单等医疗文件书写符合湖北省卫生厅制订的标准 要求。 4 ．3 危重病人有安全转送措施和登记， 抢救和留观病人有完 整病历和登记。 4 ．4 认真执行疫情报告制度，不发生传染病漏报情况。 5 ．0 工作程序： 5 ．1 门诊一般诊疗： 5 ．1．1 门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关 的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作。 5 ．1．2 接诊医师根据患者主诉、重点询问病史，进行全面 的或重点的体格检查，以及必要的辅助检查，作到 早期诊断、及时治疗，迅速处理。 5 ．1．3 根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重 考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方 案，向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意 的事项，采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及 禁忌症。 5 ．1．4 遇到疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊 者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当 的治疗。 5 ．1．5 门诊医师应随时警惕早期肿瘤及各种并发症，防止 漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。 5 ．1．6 检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常 规处理，并按规定填写传染病报告卡片。 5 ．1．7 病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收院 治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶 化。 5 ．1．8 病情危重者，应简化诊断步骤，迅速给予抢救，如 搬动后可能加重病情，则应抢救至病情允许时，再 行搬动。 5 ．1．9 就诊时应做到态度和蔼，举止文明，耐心细致。对 于耳聋患者，可酌情采用写读、避免喧嚷。 5 ． 2 门诊病历及门诊日志 5 ．2 ．1 门诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般 要求及内容，排列次序均以《医疗机构病历书写规 范》为依据。 5 ．2 ．2 病历记录应用钢笔或原珠笔书写，力求通顺、完整、 简练、准确、字迹清楚、整洁， 不得删改、倒填， 医师应签全名，中医师按中医病历要求书写。 5 ．2 ．3 病历一律用中文书写，特殊疾病的病名以及药品等 可以例外，诊断，手术应按疾病和手术分类名称填 写。 5 ．2 ．4 门诊病历要简明扼要，必须填写