刘巧云-根本原因分析法(RCA)在改进泵输液流程中的应用幻灯片课件.pptVIP

无微量泵注射操作流程 交接班重点不清 培训问题 第三阶段 确定根因 微量泵标签太大，粘贴位置未统一；无规范格式微量泵输液卡 未打印核对备用 次日标签 护理不良事件案例汇报 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。 用 药 差 错 护理安全（不良）事件概述 美国用药差错的分级 护理安全（不良）事件概述 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。 1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤等。 2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。 常见不良事件类型 护理安全（不良）事件概述 ENIM 护理安全（不良）事件概述 我院常见护理不良事件的分类 管路操作、滑脱 输液外渗 针刺伤 输液反应 用药错误 治疗/手术操作 标本 病人坠落 病人跌倒 压疮 仪器和设备 知情同意 病人财产 病人出走 输血 人际之间的冲突 其它 事件发生后对病人健康的影响程度说明 项目名称 说明 有伤害 死亡 造成病人死亡 极重度 造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 重度 除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。 中度 除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。 轻度 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。 无伤害 事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 几近错失 由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。 无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。  —异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞ 严重程度 死亡 极严重 重度 中度 轻度 无伤害 发 生 频 率 数周 1 1 2 3 3 4 一年数次 1 1 2 3 4 4 1-2年一次 1 2 2 3 4 4 2-5年一次 1 2 3 4 4 4 5年以上 2 3 3 4 4 4 严重分析和对策行动表 尺 度 风 险 行 动 1 风险性极高 需要立即采取行动 必须着手「真因分析」〔RCA〕调查 事故摘要报告要通报给卫生行政部门 2 高风险 需要上级的管理者关注 需要资深的管理者决定是否通报给卫生行政（或）可以部门或跨部门做RCA 若不做RCA，应收集数据进行改善 3 中度风险 管理责权要界定 收集数据进行改善 4 低风险 藉由例行性程序管理 收集数据进行改善 如果问题较简单 如果问题较复杂 收集数据分析 控制 根本原因测试 “5个为什么”分析 “影响力”分析 画鱼骨图 确定问题 根本原因分析法(RCA)流程图 控制 根本原因测试 确定问题 “5个为什么”分析 第四阶段 制定和执行 改进计划 提出改善行动/措施 根本原因分析法操作步骤 第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起 第二阶段 找到近端原因 寻找所有和事件可能的原因 测量 收集 时间流程确认 获得最可能的影响因素的证据 第一阶段 RCA前的准备 证实发生了不良事件 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知