动静脉穿刺置管并发症和防治课件.ppt

导管过深可引起心律失常、心绞痛，亦可使上腔静脉下部，右心房或右心室被穿破或受损伤乃至发生心包堵塞。经导丝置入导管时，由于导管头硬而锐，更易损伤或穿破静脉。如导管插入过深，导管尖端顶住心房壁或心室壁，随着每次心脏的收缩导管会损伤心壁，甚至造成穿破。临床上可对胸部行X线检查来了解导管尖端的位置。 五、神经损伤 颈动脉鞘深处有诸多神经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经。 患者男，行右侧颈内静脉穿刺不顺利，多次反复穿刺均未成功。操作过程中病人有憋气感，于是终止穿刺。继之出现声音嘶哑，但没有呛咳和呼吸困难。间接喉镜检查发现右侧声带麻痹固定，不能闭合。随访3月，对侧声带代偿，声音恢复尚好。 讨论： 右侧颈内静脉位于喉返神经的外侧，几乎与之平行，当针尖过度朝向内侧（即气管、食管方向）穿刺时，就可能损伤神经。 患者，男，41岁。右侧颈内静脉穿刺置管术后，发现右侧瞳孔缩小，睑裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗。随时间推移，上述表现越来越明显，随访了3年没有改善。 分析：出现Horner（霍纳）氏综合症的主要原因是损伤了同侧的颈交感干神经的颈上神经节或节后纤维。从体表投影看，自耳垂向下至锁骨胸骨端的连线即为颈内静脉的走行，与交感神经走行相同 只是为者位于颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方。 在穿刺中当病人头转向对侧时，颈内静脉与交感神经重叠。颈上神经节呈梭形，为交感干神经中最大者，长约28mm，最宽处约8mm，面积大，易损伤。当穿刺过深，穿透颈内静脉后壁时，可将交感干神经的颈上神经节或节后纤维损伤，出现Horner（霍纳）氏综合症。 预防：穿刺时，皮肤与针体的角度应为40度左右，边进针边抽吸，当抽得回血后，不要盲目进针，以免穿透颈内静脉的后壁。目前有人采用高位颈内静脉穿刺置管术，由于位置高更容易损伤颈上神经节，建议采用低位或中位颈内静脉穿刺置管。 六、 胸导管损伤： 有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管。胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉，因此左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查。高位入路(前路)行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤。 七、静脉穿孔和心包填塞： 心包填塞及导管从静脉进入胸腔均非常危险，其死亡率高达80%～95%。由于病人常在穿刺置管1天后才开始出现临床表现，所以有时诊断很困难。因此，操作中导管插入不宜过深，妥善固定导管，使用材质较软的导管常可预防血管和心包填塞的发生。 患者女，42岁，诊断左肺下叶周围型肺腺癌，行左肺下叶切除术。术前行右锁骨下静脉置管，手术顺利，回病房后，继续保留锁骨下静脉置管输液，生命征稳定，胸腔闭式引流通畅，引流液不多，手术后第1天前20h有淡血性引流液350ml。至术后 24h，患者突然感胸闷、烦躁、面色苍白、呼吸急促、心率加快至 150次/min， BP下降至70/50mmHg，血氧饱合度（SaO2）80%。随后发生呼吸心跳骤停。 立即平卧位，行胸外心脏按压等抢救措施，同时建立两条外周静脉通路，快速输入平衡液等液体，约3min后，呼吸心跳逐渐恢复平稳，并持续应用升压药（多巴胺）扩容、输血等治疗。检查发现锁骨下静脉置管抽无回血，右肺呼吸音减弱，呈明显的胸腔积液征，立即停止锁骨下静脉置管抽无血，右肺呼吸音减弱，呈明显的胸腔积液征，立即停止锁骨下静脉置管输液，拔除锁骨下静脉置管，行右侧胸腔闭式术，引流出淡红液体1700ml。经积极治疗后，脱离危险，并行化疗等治疗后，好转出院。 讨论：锁骨下静脉置管已输液24h，输液 2500ml，分析原因可能是锁骨上静脉置管插入过深或患者改变体位，致导管穿破血管进入胸腔。在治疗过程中，大量液体输入胸腔，是造成并发症的直接原因。 预防：①选择质地柔软的导管，导管留置后须在X线透视下确定导管前端的位置和走行方向。②减少局部活动，防止导管尖端移位，导致心包堵塞。③每次接液体前，常规回抽，观察有无血液回流，如无回流禁输入液体和药物，拍X片检查，证实导管尖端是否穿破心肌壁。④密切观察病情，如病情突然恶化如紫绀、颈静脉怒张、静脉压高、动脉压低，心音低、突然呼吸改变、或心跳骤停，应怀疑心脏穿孔或心包堵塞。 八、 感染 感染是中心静脉插管的常见问题，一般为有皮下感染和全身感染两类。前者较易发现，通常在穿刺点出现轻微红肿时即已将导管拔除或更换了穿刺点，因而严重的皮下感染少见。然而，中心静脉导管引起的全身感染较隐蔽，常常是在患者出现了不