中风病的诊断思路.ppt

中风病的诊断思路 一、是否为中风—确定诊断 中风的典型表现 ⑴ 突然发病，病人或旁观者多能诉说具体的发病时间，尤以脑栓塞为最急，其次是脑出血，脑梗塞，TIA具有突发突止的特点。 ⑵ 局灶性神经功能损害：无论是因出血血肿压迫或者是因缺血脑组织坏死，均能导致部分神经功能损害而出现相应的临床症状与体征。 一、是否为中风—确定诊断 常见的局灶性功能损害为： 运动障碍：偏瘫、面舌瘫。 语言障碍：失语、构音障碍。 感觉障碍：偏身麻木、交叉感觉障碍，有的表现为单肢感觉障碍。 视觉障碍：偏盲、象限盲、皮质盲。 共济障碍：肢体或躯干的共济失调，小脑或与小脑有联系的纤维受损为明显。 意识障碍：大量脑出血、大面积栓塞或脑干出血、梗塞可很快出现昏迷，但这不是局灶性神经功能损害，仅能作为诊断的参考。 一、是否为中风—确定诊断 ⑶ 病情由轻到重，再逐渐转轻：发病至3~5天，是脑水肿高峰期，此时病情可加重，脑水肿过后则逐渐减轻。如病情一直进展，往往不是脑血管疾病，如脑肿瘤。 一、是否为中风—确定诊断 ⑷ 危险因素：有高血压、糖尿病、心脏病（房颤）、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖 ，年龄在50岁以上易患中风。 ⑸ 辅助检查：CT、MRI、DSA、腰穿、脑电图、经颅多普勒超声检查、颈动脉彩色多普勒。 二、病灶在何处—定位诊断 1、 脑干病变： 肯定诊断：⑴交叉性瘫痪，⑵交叉性感觉障碍，⑶内侧纵束综合征，⑷垂直性眼震，⑸复视，（6）双眼向病灶对侧凝视。 可疑诊断：⑴霍纳征（排除胸椎与颈部病变后），⑵吞咽困难，饮水呛咳（因脑干可出现真球也可出现假球，如果出现真球，则一定是脑干）。⑶眩晕（排除小脑病变）。 二、病灶在何处—定位诊断 2、小脑病变：小脑损害常有共济失调，眼球震颤，构音障碍和肌张力减低等。小脑蚓部病变主要引起躯干的共济失调，如坐、立、走等；小脑半球的病变，引起四肢供济失调，病人无感觉障碍，无病理征。如果共济失调与感觉障碍、病理征同时在一侧出现，说明病变不在小脑，往往在脑干，或不单纯在小脑。如有共济失调，不能就肯定有小脑病变，因为除小脑外，凡与小脑有联系的纤维受到损伤均能引起共济失调，如绳状体，脊髓小脑束，桥脑小脑束等，临床要注意鉴别。小脑病变往往伴有眩晕，这是由于小脑前庭束受损所致。 二、病灶在何处—定位诊断 ） 3、枕叶病变：主要出现视野缺损、皮质盲及有视觉先兆的癫痫发作等。一侧枕叶病变，可出现对侧的同向偏盲，双侧枕叶病变可出现皮质盲，如一脑血管病人无同向偏盲或皮质盲，则可排除枕叶病变。如有同向偏盲，可能为枕叶或内囊后支受损。 二、病灶在何处—定位诊断 4、丘脑病变：常在丘脑膝状体动脉发生病变，出现对侧感觉障碍（恢复期明显）、自发性疼痛、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，如丘脑出血可有特征性眼征：双眼凝视鼻尖。 5、额叶病变：可出现对侧偏瘫（中枢性面舌瘫及肢体瘫），运动性失语，失写、强握反射、精神症状及癫痫发作等。 6、顶叶病变：出现中枢性感觉障碍，失读、失用等。 7、颞叶病变：出现感觉性失语，象限性盲，精神症状及癫痫等。 三、是出血还是缺血—定性诊断 缺血性（TIA，脑梗塞，脑栓塞） 出血性（脑出血，蛛网膜下腔出血） 静脉系统 可根据以下三个方面分辨中风的性质，但误诊率很高。1、发病时病人的状态；2、病情发展的快慢；3、有无头痛或呕吐。 四、因何原因—病因诊断 1、血管壁病变：以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见，既能引起脑出血又能引起脑梗塞，其次是动脉炎（病毒、结核、结缔组织疾病等），先天性血管病（如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄）等。 2、心脏病和血流动力学改变：心脏瓣膜病、心肌病及心律失常（尤其是心房纤颤）、心衰、传导阻滞、高血压、低血压等。 四、因何原因—病因诊断 3、血液成分和血液流变学改变：高粘血症（脱水、肾病综合征、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症）、凝血机制异常（应用抗凝剂、溶栓、服用避孕药等）。 4、其他病因：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子、血管痉挛等。有的原因不明。 五、病情的预后—轻重的诊断 1、 有无脑死亡：如过深昏迷，各种反射均消失，呼吸停止，靠人工辅助呼吸维持，脑电生理活动消失，则预后不良。 2、 有无意识障碍：昏迷是病情危险的信号，尤其是深度昏迷，预后不良。 3、 有无脑疝形成：观察双侧瞳孔大小、对光反射。若一侧或双侧瞳孔扩大，对光反射消失，则脑疝形成，预后不良。 4、 有无颅内压增高症状：剧烈的头痛、频繁地呕吐，烦躁不安，视乳头水肿。如有上述症状，当紧急处理。 5、有无生命体征不稳定：重点观察呼吸、血压情况，生命征不稳定者预后不良。 五、病情的预后—轻重的诊断 6、 有无下丘脑受损症状：⑴ 中枢性高热＞40℃，⑵ 应激性上消化道出血，⑶ 应激性血糖升高，⑷ 顽固性呃逆。出现以