肺心病COPD感染.docVIP

敖 汉 旗 中 蒙 医 院 出 院 记 录 姓名 ： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 入院日期： 出院日期：： 入院诊断： 出院诊断： 住院天数： 天 入院情况： 诊治经过： 出院情况： 出院医嘱： 医师签名： 敖 汉 旗 中 蒙 医 院 入 院 记 录 姓名：杨桂芝 性别：女 年龄：68岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：无 工单单位：无 家庭住址：赤峰市敖汉旗新惠镇蒙古营子 入院时间：2010年12月22日 13时00分 记录时间：2010年12月11日 13时00分 病史陈述者：家属及本人 可靠程度：可靠 主诉：反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。 病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短，双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。5天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。为诊治，今来我院。发病以来，饮食欠佳，大便正常。尿量少，日约600ml 既往史：慢性支气管炎病史30年既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结合病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认到过疫区，否认工业粉尘、毒物及放射线接触史，否认重大精神创伤史，否认吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，否认冶游史。 婚姻史：23岁结婚。 月经及生育史：14 5/28 54 ,生育健康子女 家族史：否认家族遗传性代谢性疾病。 体 格 检 查 T ：38.4℃ P：110次/分 R： 20次/分 BP： 150/100mmHg(1mmHg=0.133kpa) 一般状况： 发育：良好 营养： 中等 体位：斜坡卧位 步态：扶入病室。 病容：慢性重病容 表情：痛苦 神志：清楚，烦躁 与医生能否合作：合作。 皮肤、粘膜：　 颜色：色泽尚正常 湿度：湿润 温度：偏高 弹性：弹性较差，水肿、无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。 淋巴结：　 全身或铅浅表淋巴结：无 触及、肿大：无 头部： 头颅：形态正常 无压痛 发花白、较稀疏。 眼部：睑结膜稍充血 瞳孔（左3.0mm右3.0mm） 等大正圆 对称、对光反射：存在 结膜正常 角膜正常 巩膜无黄染 耳部：听力正常 分泌物无 乳突部压痛无 鼻部：鼻翼扇动无 阻塞无 分泌物无 鼻窦压痛无 出血无 口腔：特殊气味无 唇发绀 疱疹及口角糜烂无 口腔粘膜无溃疡、出血 伸舌居中 扁桃体肿大无 咽部充血（+） 颈部： 对称：是 颈抵抗：无 颈静脉怒张：无 肝颈静脉回流征（—）。 颈静脉异常搏动：无 气管位置：居中 甲状腺：不大正常 硬度：正常 压痛：无 结节：无 震颤：无 血管杂音：无。 胸部： 胸廓：对称：是 畸形：桶状 局部隆起无 弹性正常 压痛无 肋间隙：增宽 胸壁静脉怒张无 异常搏动无 呼吸：频率：20次/分 节律：规 深度正常 乳房：大小正常 压痛无 肿块未触及 肺脏：　 望诊：呼吸运动两侧对称 节律规则 触诊：语颤两侧对称减弱 胸膜摩擦感无 皮下气肿握雪感无 叩诊：呈过清音，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第Ⅶ肋间 听诊：部位 呼吸音：呼气音延长 干湿罗音：两肺散在干湿罗音干罗音 胸膜摩擦音：未闻及 语音传导：