护理文书书写常见问题分析知识讲稿.ppt

护理文书书写常见问题分析;主要内容：;医疗病历与护理病历关系;二、护理文书的重要性;举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉 ;值得思考的几句话 ！！;因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。 ;记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） ; 1、护理措施;1、护理措施;2、病情观察;四、哪些是必须记录的内容？;五、记录中应反映哪些问题？;六、护理文书常见问题分析;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（三）输液卡常见问题;（三）输液卡常见问题;（四）护理记录常见问题;1982版的《分级护理制度》 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 （自2009年7月1日实施） ;1、首次护理记录书写不完整;2、病人转科记录不规范;3、转入护理记录太简单? ;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;5、记录语言不准确或不清楚;5、记录语言不准确或不清楚;6、语言表述不恰当;6、语言表述不恰当;7、无重点、无意义，缺乏个性化?;7、无重点、无意义，缺乏个性化;7、无重点、无意义，缺乏个性化;8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾;? 8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清; 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患??主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 ;10、编造记录内容;10、编造记录内容;11、通知医生未作处理如何记？;11、通知医生未作处理如何记？;12、告知患者或家属自己做的操 作如何记？;13、如何记录患者的主诉内容;14、健康教育如何记录?;15、当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办? ;16、与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理 ?;17、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？;18、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？;记录总原则：切记！！;谢谢！