上海大型公众性临时活动安全许可申请表.doc

大型公众性临时活动 安全许可申请表 沪公（ ） 字[ ]第 号 申请单位 申请时间 上 海 市 公 安 局 活动基本情况 活动名称 活动地点 活动起止日期 每日起止时间 活动场地总面积 公众活动区面积（固定座位区面积除外） 展位等临时搭建设施所占面积 固定座位额定容量 预计日人流量 拟发售票数 工作人员数 活动内容 计划方案 （可另附页） 活动安全 措 施 （可另附页） 主办单位情况 单位名称 负 责 人 吴一明 职 务 署长 安全责任人 职 务 联系单位 组织保卫 力量情况 承办单位情况 单位名称 负 责 人 联系电话 协办单位情况 单位名称 负 责 人 联系电话 场地提供单位情况 单位名称 负 责 人 职 务 安全责任人 职 务 联系电话 内部保卫机构 电话 保卫机构负责人 职 务 联系电话 保卫人员数量 机动车停车面积或容量 场馆建筑、消防设施、特种设备安全情况或年检情况 现场临时建筑设施搭建情况 搭建单位名称 企业类型 企业注册号 负 责 人 职 务 进场施工日期 施工期间的 安全措施 （附搭建物平面图、效果图） 临时建筑设施的 安全认定 临时雇佣保安员情况 受雇单位名称 负责人 职 务 带队负责人 职 务 联系电话 受雇保安员数量 备 注 主办单位意见 （盖章）负责人： 年 月 日 承办单位意见 （盖章）负责人： 年 月 日 协办单位意见 （盖章）负责人： 年 月 日 场地提供单位意见 （盖章）负责人： 年 月 日 注：1、编号方法为单位简称+部门简称+年号+流水号；2、举办方需提供的其他材料应附后 大型活动安全审核意见会签单 沪公（ ） 字[ ]第 号 受理时间：___________________ 活动名称：___________________ 活动时间：___________________ 活动地点：___________________ 分管领导批示： 拟办意见： 单位：______________ 审核人：______________ 经办人：______________ _________部门审核意见： 单位：______________ 审核人：______________ 经办人：______________ _________部门审核意见： 单位：______________ 审核人：______________ 经办人：______________ _________部门审核意见： 单位：______________ 审核人：______________ 经办人：______________ 年 月 日