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医疗质量管理实施方案 医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务 管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规 范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全 隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安 全。 医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所 有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗 质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环 节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力 做到全院检查同质化。现制定以下实施方案： 一、实施依据 医疗质量质控标准： 《三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）》。 病历质控标准：住院病历质控标准。 二、组织体系 医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医 疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。 院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务 部、各区医务办、门诊办） 、科室质量管理小组 ( 质控员同质 管部 ) 三、工作要求 医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。 医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制 度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件 1）；麻 醉（包括疼痛） 、药学、检验（包括输血和病理） 、医学影像 （包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧） 由各专业制定督导的内容 （参照附件 1）；门诊部制定门急诊 科室督导的内容。 质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办 的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成； 麻醉、药学、 检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体 人员和分组见附件 2 。 质控单元：具体名单见附件 3 。 四、考核与奖惩 质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月 汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项 整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂 钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。 质控人员补助：给予个人一定数额补助（ 100/ 天）或给 予科室一定数额质量分补助（ 5-10 分）或同时进行。 附件 1：医疗质量检查内容 一、临床科室管理 （一）医疗核心制度管理（运行病历） 1、首诊医师负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难危重病例讨论制度 4、死亡病例讨论制度 5、术前讨论制度 6、会诊制度 7、危重患者抢救制度 8、分级护理制度 9、手术分级管理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范和管理制度 12、医师交接班制度 13、技术准入制度 14、临床用血审核制度 15、患者知情同意告知制度 16、医患沟通制度 （二）临床药物管理 1、抗菌药物管理 2、激素类药物管理 3、肿瘤化疗药物管理 4、自备药物管理 5、超说明书用药管理 （三）临床输血管理 1、科室医师用血资质管理 2、科室医师合理用血情况评价管理 3、输血相关文书管理 （四）临床路径和单病种管理 1、临床路径执行情况 2、临床路径管理情况 3、知情同意管理 （五）围手术期管理 1、手术安全核查与手术风险评估 2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理 3、手术部位标示管理 4、术后离体组织的病理检查的管理 5、术后并发症风险评估和预防的管理 6、急诊手术的管理 （六）住院超 30 天管理、非计划再手术管理和重大手术管理 1、重大手术的管理 2、非计划再次手术管理 3、住院超 30 天患者管理 （七）医疗技术管理 1、高风险技术操作授权 2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理 3、