护理_病历书写规范标准.ppt

护理记录单（一）书写要求 5.出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录在“量”一栏中。出量中大便如为水样便，以估计毫升数计量，如为成型便，可以记次数或以克为单位记。 6.护理记录均应用黑墨水书写，包括日间、夜间。出入水量的记录应当每24h由夜班护士于次日7时总结一次，并用双横线标记，将记录总量记录在体温单上前一日相应的栏目中。 护理记录单（一）书写要求 7.其他：根据专科特点记录专科共性观察的内容，如各种引流管、切口敷料、患肢末梢血运、患肢末梢温度、受压皮肤、静脉置管等情况，可用通畅、干燥、良好、正常、完好等客观准确记录病情。 例1：留置针--“穿刺” “通畅” “拔针” 例2：尿管—“置管” “通畅” “拔管” 如有特殊变化，如输液外渗、堵塞等异常情况应客观、准确记录在“病情观察和护理”栏内。 病情观察及护理栏的书写要求 1.病情观察及护理：记录患者的主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。特殊检查及化验结果不需记录。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等。 2.病情观察内容包括意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。瞳孔不能写等大等园，应写右2mm＝左2mm，不能写同前。皮肤若贴有溃疡贴，可写仍用溃疡贴。 病情观察及护理栏的书写要求 3.体温、脉搏、呼吸、血压已在体温单上记录，可不重复记录，如在生命体征栏内已记录，在后面栏内不需记录。 4.根据病人病情描述意识，意识分为清楚，嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。 病情观察及护理栏的书写要求 5.瞳孔应用左右及直径描述，如瞳孔大小：左3mm=右3mm，对光反射填写“存在” “减弱” “消失”。瞳孔观察应描述直径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别填写左、右直径（单位为：mm），对光反射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光反射情况。 病情观察及护理栏的书写要求 6.记录中不宜用主观判断语言，如：“呼吸平稳，病情稳定，无变化，生命体征尚稳定，睡眠好，饮食差，一般情况好，无特殊”。如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化”。 7.记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗通风，铺麻醉床，换床单（不包括特殊情况及危重患者）等。记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸痰管1根等。记录中不能出现医嘱口气，如嘱家属给病人按摩、嘱家属给病人翻身等等。 护理病历书写中存在的问题 1.评估不完整、不准确、与实际病情不符。 （1.）昏迷病人，入院方式为“步行”； （2.）浅昏迷病人，瞩病人多饮水； （3.）腹泻病人，大便评估正常； 2.记录不全。 （1.）病情观察记录不全，如病情变化时无记录。 （2.）健康教育记录不全面，不具体，缺乏针对性和连续性，如特殊检查、治疗、手术前后宣教记录。 （3.）出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。 护理病历书写中存在的问题 3.护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化。 4.书写不规范。 （1.）字迹潦草，难以辨认。句子逻辑性差，概念不清楚。 （2.）少记漏记。 （3.）修改格式不对。 护理病历书写中存在的问题 5.易引起法律纠纷的记录： （1）非抢救记录随意添加、补记。 （2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病人病程、症状、体征及时间记录不一致。 （3）老师未贯签或贯签不正确。 6.护理记录最后一行如未记录完毕，需转页，不需签名，转页记录完毕后注明日期、时间，然后签名。 护理病历书写中存在的问题 7.添加修改后写修改时的年、月、日、时间，并签名；(如：2008.1.5 5:30pm 王敏) 护理记录应与护理计划相符(时间、内容)； 心电监护、用氧与医嘱时间应相符； 凡改变饮食要求、特殊用药、特殊检查（如骨穿、胃镜等）都应该有健康教育指导记录； 长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录，如：口腔护理、膀胱冲洗、留置尿管、换药等。 结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 LOREM IPSUM Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Lorem ipsum dolor sit