及其外科应用.pptxVIP

ERAS及其外科应用 ;ERAS;ERAS;ERAS;文献数量惊人，研究火热，值得关注;病理生理学基础;病理生理学基础;病理生理学基础;应激和胰岛素抵抗形成 恶性循环，最终导致多种 并发症，延长住院日， 降低周转率。;ERAS的措施就是逐个击破，减少应激，加快恢复;中华医学会肠内肠外营养分会、南京军区南京总医院共同主办的中国第一届加速康复外科（ERAS）学术年会暨中国加速康复外科协作组成立大会于2015年7月10-12日在南京国际会议中心召开。;我国现有专家共识;结直肠手术快速康复外科专家共识解析;2术前肠道准备 术前常规肠道准备对患者是一种应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年患者。荟萃分析结果表明：肠道准备对结肠手术患者无益，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，对进行结直肠手术的患者不提倡常规行术前肠道准备，术前肠道准备适用于需要术中行结肠镜检查或 有严重便秘的患者。;3术前禁食禁饮 目前尚无证据支持传统的结直肠手术前过长时间禁食可避免反流误吸。现在许多国家的麻醉学会推荐对无胃肠道动力障碍者，麻醉6 h前允许进食固体饮食，2 h前允许进食清流质食物。术前12 h饮用800 mL、术前2—3 h饮用400 mL清亮碳水化合物饮品，可以减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等症状，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率；让患者处于一个更适宜的代谢状态，减少了术后高血糖及并发症的发生。;4术前麻醉用药 除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药(镇静及抗胆碱药)。对于紧张型的患者在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。 5预防性抗生素的使用 在结肠手术中预防性地使用抗生素有利于减少感染，但需注意：(1)预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌；(2)在切开皮肤前30 min使用；(3)单一剂量的预防与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间3 h，可以在术中重复一次剂量。; 6麻醉方案 可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。 7手术方式 直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人手术系统等。结肠开腹手术应用ERAS取得的效果也较好，不应忽视。;8放置鼻胃管 结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进人胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，不推荐术后常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予进食流质饮有反流、误吸的危险。国内外经验给予果胶类膳食纤维可以减少此类不良反应。 19避免术中低温 避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。;10围术期液体治疗 最近的研究结果表明：减少术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少患者术后并发症的发生，加速胃肠功能的恢复，缩短术后住院时间。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略，是减少围术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。 使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。因此，因血管扩张引起的低血压处理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。对于高危患者，术中使用经食道超声多普勒检查进行监测，可以帮助滴定液体的需要量。;11腹腔引流 放置腹腔引流管因为疼痛因素将影响患者的早期下床活动。结肠吻合后使用腹腔引流管并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。 12尿道引流 放置导尿管也将影响患者术后的早期活动。在进行结肠切除使用硬膜外镇痛的患者中，使用导尿管24 h后，尿潴留的风险较低。因此，推荐在胸段硬膜外镇痛时使用导尿管24 h后，就应考虑拔除导尿管。而直肠经腹低位前切除时，导尿管放置时间为2 d左右。;13术后恶心、呕吐的治疗 为了能早期口服进食需要有效地处理术后恶心、呕吐症状。应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物，而使用不良反应较少的其他药物。有呕吐风险的患者应预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。如果患者发生恶心、呕吐时，可以联合使用上述药物。 14预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动 应重视预防及治疗术后肠麻痹，方法包括使用硬膜外镇痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。从手术的前夜及术后早期口服缓泻剂RngL果糖等。;15术后镇痛 术后镇痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激