特病(慢性病)申请表.doc

特病（慢性病）申请表 姓名 性别 一寸照片 一寸照片 工资号 □ 在职 □ 退休 电话 所需材料 1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；2、近两年内任意一次住院病志复印件（需在复印后加盖医院公章）； 申 请 病 种 □ 糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体） □ 糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □ 糖尿病慢性视网膜病变 □ 糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病 □ 糖尿病肾病 □ 高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □ 高血压（III期）合并心力衰竭2度以上、心肌梗死 □ 高血压（III期）合并肾功能衰竭（临床大约等于四期肾病） □ 高血压（III期）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿 □ 陈旧性心肌梗死 已审批病种及治疗医院（已办理过特病者填写） 本人签字 注：特病（慢性病）每季度办理一次，每个季度第二个月1-10日上报材料，最后一个月中旬体检（时间另行通知）。鉴定合格从下季度享受门诊特病待遇。 校医保办：综合科技大楼1308室 电话：87386