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南充市城镇医疗保险参保人员异地居住就诊定点医疗机构选择备案表 编号姓 名性 别年龄一寸 免冠 照片身份证号退休（在职）工作单位现居住地联系电话定点年限 年 月 日 至 年 月 日异地 就医 理由1、退休回老家情况说明：现居住地（所在单位或居委会或村民委员会） 签章 年 月 日 2、随子女居住3、投靠亲友4、其他情况所选择的 居住地医 疗保险定 点医疗机 构一级医院 联系人 电话二级医院 联系人 电话三级医院 联系人 电话居住地医保局 签章 年 月 日参保单位??见 签章 年 月 日参保地医保局意见 签章 年 月 日注：1、本表一式三份，单位、参保地医保局、本人各一份。 2、异地就医理由：在退休回老家、随子女居住、投靠亲友、其他情况（异地购房或租房居住）选项后打“√”,并附情况说明及有关复印件。 3、本人可根据居住地就近选择1-3所定点医院，其中一级医院1所，二级医院1所， 三级医院1所，就医时必须遵循逐级转院的原则，且加盖医院医保办或医务科公章。 4、如在定点年限内居住地有变化，请及时与参保地医保局联系并重新申报定点医院。 5、此表由参保人员填写，本人或单位持表到参保地医保局办理备案手续。 6、异地住院医疗费凭此表选择的定点医疗机构的凭据按规定报销。 0bOwzK{KVKHQ6N5viUx@On?|dg`\]7FAq}0:8Ij{m4PVmXwahxK^ED_ItJ3DY9]C4IwjM?2F?d4=x_;QlRr2:|ZJHSFlHyln~n`;ZbtA0ImsEGp?=x}n\2yH?tVe=xlw]fiMIFfW@9{aCzr=E9p0i9~9jJqSW247obxdtH^zS_vk:[E7x{{]7qS2B@?M^;^qc08@||pbAj4R]fN?D}oEI?Ip10D5HDNDIgkCFFse7sSEM6mRiku5C9EeGbtaY}3n998NIwt|f_rcG8`gB=00=z^Z~vsc8Pyl316^}C[}b{ZwT{TbylY?GmO6OYHqDE2Jq_ASfg:MF4q:`YM{1pyKEev?xUXXeJmSxi\QZ\TE
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