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哮喘病人麻醉处理与预防 原创： 麻醉联盟：黄哲明 民营麻醉联盟交流 昨天 关注我们就是最长情的告白 每月为你推送最暖心的麻醉故事 识别二维码 关注我们 哮喘病人麻醉处理与预防 01 支气管痉挛的麻醉影响 (一)麻醉药物　　1.静脉麻醉诱导药物　　⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。　　⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。 ⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。 2.吸入麻醉药　　麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。 　3.利多卡因　　利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。 　4.肌松药　　⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。潘库溴铵对气流阻力无明显影响，杜什溴铵、哌库溴铵不会引起组胺释放。　　⑵中效肌松药：较大剂量或快速注射阿曲库铵和美维松后可引起组胺释放，宜避免。维库溴铵不诱发组胺释放，最适用于较短时手术和（或）气管插管。 　　⑶胆碱脂酶抑制剂：新斯的明的毒蕈碱作用可能引起气道阻塞患者气道分泌增加，诱发支气管痉挛。较大剂量胃长宁（0.5mg）或阿托品（1.0mg）可明显减轻这种反应。 02 麻醉方法 1. 区域麻醉　　区域麻醉可避免气道操作，对气道反射影响小。然而，区域麻醉用于上腹部手术必需阻滞高平面的感觉与运动神经。这种感觉阻滞可能会引起哮喘患者焦虑，诱发支气管痉挛。更重要的是，气道阻塞性疾病患者的气体充分交换有赖于主动呼气，而高平面运动神经阻滞可使呼气肌肌力丧失，结果可能加重这种患者的病情。手术体位以及辅助应用镇静药与镇痛药可能进一步加重这些患者的呼吸困难。 　　2.全身麻醉　　气道高反应性患者全身麻醉的主要目标是防止气道收缩；如果发生气道收缩，则应最大程度地减轻其程度，使之易于逆转。吸入麻醉药只有达到一定深度后通过加强交感神经反应，松弛气道平滑肌以及阻滞刺激性反射才能达到上述目标。　　⑴气管插管：达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。然而，大多数气道阻塞患者严重通气灌注不匹配，往往使达到该麻醉深度的时间延长。利多卡因（1～2mg/kg）和胆碱能拮抗剂如胃长宁（0.5～1.0mg）有助于防止气道收缩。全身麻醉前1～2h应用β-肾上腺素能气雾剂如舒喘宁可能亦有利。如果必须快速诱导、气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（1～2mg/kg）或得普利麻（2～3mg/kg）取代硫喷妥钠。　　⑵气管拔管：同样应注意气道疾病患者的拔管时机。所谓深麻醉下拔管以最大程度地减轻支气管痉挛往往并不安全。麻醉药残余作用可持续数小时。大多数患者在PACU需要通气支持。可能需要应用静脉利多卡因、抗胆碱能药物、吸入拟交感性药物，甚至小剂量阿片类药物使患者能耐受气管插管而无严重反射性支气管痉挛。 2. 03 围手术期支气管痉挛的防治 (一)去除病因　　1.消除刺激因素：如与药物或生物制品等有关，则应立即停用。 　　2.麻醉过浅者宜加深麻醉：全麻期间一旦诊断支气管痉挛，简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引起严重低血压和心律失常，但是时有报告支持深度吸入麻醉可有效地治疗哮喘持续状态。　　3.尚未肌肉松弛的全麻患者，应给予肌松药：呼吸用