肺栓塞的防治与护理Microsoft PowerPoint 幻灯片.pptVIP

? 肺栓塞一旦发生，后果可能非常严重，有百分之十几的死亡是在肺栓塞发生后的1个小时以内。北大医院熊卓为事件就是因为术后突发肺栓塞抢救无效发生死亡的，类似案例以往层出不穷，尤其外科手术相关的死亡，往往不是因为手术没做好或者心脏出了什么问题，往往都是死于不可挽救的肺栓塞。好在随着现代医学的发展，整个医务界对于静脉血栓栓塞的认识水平不断提高，同时抗血栓药物的研制也取得了非常大的进展。 ????? 既然肺栓塞一旦发生就可能没有挽救的机会，那么预防就尤为重要。预防肺栓塞应该先从预防下肢深静脉血栓形成入手。那么，怎样预防静脉血栓栓塞呢？ VTE预防措施 一般预防 机械预防 药物预防 …… 出血增加 血小板减少 胃肠道反应 有效预防VTE 获益？ 风险？ 药物预防的利与弊？ 风险评估方案 Caprini评分 Pauda风险评分 Rogers评分 理想的风险评估模型 准确的识别有VTE风险的患者 准确的预测风险等级 准确的排除预防风险高于获益的患者 基于循证医学证据的 评估方法一目了然，临床上使用简单方便 可作为全院VTE防治 的重要手段 Caprini风险评估模型研究充分，被ACCP9推荐 Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者 1980s后期 对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年 回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科 2009年 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估 2012年 1988年 Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目 密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型 2005年 Caprini风险评估模型历史悠久 A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3–S10. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术 n=76 n=868 n=3001 n=3012 n=1008 n=261 低危 中危 高危 极高危 研究显示：风险评估模型可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例） 术后30天内VTE发生率（%） Caprini风险评分 Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350. VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加 纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 对手术患者进行Caprini VTE风险评分 危险因素 得分：1分 年龄41-60岁 败血症（1个月内） 小手术 静脉曲张 BMI25 kg/㎡ 肺功能异常 下肢水肿 急性心肌梗塞 严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内） 充血性心力衰竭 （1个月内） 妊娠期或产后 肠炎病史 不能解释或二次自然流产病史 口服避孕药或激素替代治疗 需要卧床休息的患者 危险因素 得分：3分 年龄≥75岁 狼疮抗凝物阳性 VTE病史 抗心磷脂抗体阳性 VTE家族史 血清同型半胱氨酸升高 因子V Leiden 阳性 肝素诱导的血小板减少症 凝血酶原20210A阳性 其他先天性或获得性血栓症 危险因素 得分：5分 脑卒中（1个月内） 髋关节、骨盆或下肢骨折 择期关节置换术 急性脊柱损伤（1个月内） 危险因素 得分：2分 年龄61-74岁 恶性肿瘤 关节镜手术 卧床（72h） 开放式手术（45min） 石膏固定 腹腔镜手术（45min） 中央静脉通路 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. Caprini VTE风险评估模型 风险等级 风险评分 预防建议 机械性预防 肝素 或 低分子肝素 或Xa因子抑制剂 低危 0-1 中危 2－3 + 高危 3－4 + + 极高危 5－8 + 7-10天 8 + 30天 ACCP9内科患者VTE预防推荐 VTE及出血风险 预防措施 VTE高危 低分子肝素 小剂量普通肝素bid或tid 磺达肝癸钠 VTE低危 不使用机械及药物预防措施 出血或高出血风险 不使用抗凝药物 VTE高危+出血或高出血风险 使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC） 出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防 注：重症患者 ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。 对于重症患者的VTE预防建议： 1. 不建议常规超声检查筛查DVT 2. 建议使