阿司匹林氯吡格雷.docVIP

PAGE PAGE 5 越来越多的证据证实抗血小板药物在预防动脉粥样硬化血栓事件中的获益，抗血小板药物的应用不断增加。然而应用抗血小板药物确实存在风险，尤其是胃肠道并发症，例如消化性溃疡及与之相关的消化道出血。这些风险在抗血小板药物联合应用，及与其他的药物如非甾体类抗炎药（NSAID）、糖皮质激素及抗凝药合用时会进一步增加。基于临床上抗血小板治疗的广泛性，医生有必要了解抗血小板治疗在预防心脑血管事件发生中的获益以及相关的风险。只有了解了这些，临床医生才能合理充分的评估每个患者的风险与获益，给予最佳的治疗方案。2008年发布的美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识对于抗血小板药物应用给出了与以往不同的建议。 ? 1 阿司匹林和其他NSAID的胃肠道并发症 建议：当服用任何NSAID时，包括COX-2选择性药物和非处方剂量的传统NSAID以及心脏病治疗剂量的阿司匹林，都会增加溃疡并发症的风险，对于具有溃疡风险的患者应同时处方胃肠道保护药物。 　　上消化道事件包括有症状的以及并发的溃疡，在NSAID服用者中每20例有1例发生，每7例老年人有1例发生，占上消化道事件相关的住院和死亡的30%。消化不良定义为上腹痛或上腹部不适，可发生于服用NSAID包括阿司匹林的患者。消化不良不能准确的提示溃疡的存在，因为它的发生太常见了。NSAID还会加重一些胃食管反流病患者的症状。每年NSAID相关的上消化道事件的发生率为2.0%～4.5%，出血、穿孔、梗阻的风险为0.2～1.9%。每年因NSAID导致的住院为10～20/1000，死亡率增加4倍。仅在美国，关节炎患者中每年因服用NSAID导致107000次住院和16500例死亡。 　　联合应用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一组高危人群。当患者联合应用以上两种药物时，每年发生上消化道事件的风险为5.6%，昔布类药物没有额外的胃肠道保护作用（每年7.5%）。一系列观察研究表明同时处方NSAID和低剂量的阿司匹林可使上消化道事件的风险增加2～4倍。昔布类联合阿司匹林的胃肠道毒性有相加作用，导致内镜下溃疡形成的总体风险和非选择性NSAID相似。除此之外，来自观察研究和随机对照研究的证据表明联合应用NSAID和阿司匹林的风险超过联合应用昔布类和阿司匹林，尽管两者都是因为阿司匹林使风险大大增加。在这种情况下，选用非选择性NSAID还是选择性COX-2抑制剂对严重胃肠道副作用发生几率的影响很小，或许临床上没有差异。因此为患者选择抗炎药物时要充分考虑NSAID相关的胃肠道和心血管风险。 2 阿司匹林的胃肠道作用 建议：应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可以使上消化道事件的风险增加2～4倍。肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。对于有副作用风险的患者应同时处方胃肠道保护药物。上消化道事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加，因此在疾病治疗的慢性阶段，不应超过81mg的剂量。 　　AHA推荐10年心血管风险≥10%的患者口服小剂量阿司匹林，美国预防卫生服务工作组建议5年风险≥3%的患者口服阿司匹林。据估计美国有5千万人长期口服小剂量阿司匹林（≤325mg/天）预防心血管疾病。小剂量阿司匹林可使上消化道事件的风险增加2～4倍，肠溶或缓释剂型并没有使这种风险降低。14个安慰剂对照的随机对照试验已经提供了成人服用小剂量阿司匹林（75～325mg/天）发生上消化道事件的数据，把这些数据进行汇总，我们发现与安慰剂相比每年因应用阿司匹林使上消化道事件的绝对风险增加0.12%（833人），与大剂量（162.5～325mg）相比小剂量（75～162.5mg）是否能降低风险还存在争议。 　　据估计每年因服用心血管预防剂量的阿司匹林导致的上消化道事件为5例/1000例使用者。在老年患者中每天服用75mg、150mg、300mg阿司匹林出血的OR值分别为1.3、3.2、3.9。减少剂量看起来并不降低抗血小板的获益，但可以降低出血的风险。此外，1/3上消化道出血的患者为自行服用阿司匹林，有可能并不知道服用阿司匹林可以增加上消化道事件的风险。 　　大剂量阿司匹林和上消化道并发症风险相关，ACC/AHA推荐上消化道事件的高危人群将阿司匹林的剂量从325mg降至81mg。然而一些专家认为置入支架后一个月每天口服325mg的阿司匹林更谨慎些，尽管是否需要这个剂量并不十分清楚。由于没有证据表明更大剂量的阿司匹林有更多的心血管保护作用，而且大剂量可以增加胃肠道损伤的风险，因此小剂量阿司匹林感觉很有道理，但关键是考虑到随剂量的减少胃肠道出血的风险降低，那么这种获益对于保护高危患者是不够的，而且需要同时加用其他降低胃肠道出血风险的措施。但确实不知道阿司匹林的最佳剂