吴永健教授AVI发展现状.pptVIP

特殊患者亚群 “主动脉瓷化”、易碎的主动脉硬化、放射性心脏病 极高龄患者 - 术前超声评价 - 选择最佳路径 - 注意栓塞风险 - 对多种合并症功能状态综合评估 - 风险、获益、预后、术后并发症对患者和家属充分告知 - 手术成功：症状减轻、生活质量改善、延长寿命 - 呼吸困难和LVH：改善可能延迟或甚微 极度衰弱 治疗无效 - 高龄患者常见：活动减少 能量消耗 营养不良的恶性循环 - 确定病因：源于AS，则治疗获益；源于其他系统疾病 手术风险 - 评价困难：由“eyeball test”到定量积分，如5m定时步速（6秒） - 临床极晚期患者 ，基于缺乏疗效和无长期生存可能 - PARTER：1年死亡率虽然下降20%，但仍达到30% - 如何定义仍存争议，但应考虑医疗资源的合理使用 ≤30天的AMI（WHO定义） 主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性 混合型主动脉病变（AS+AR3+） 筛查期30天内血流动力学或呼吸功能不稳定 任何原因需外科急救 伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病 LVEF20% 严重肺动脉高压或左室功能障碍 超声证实心内的大块血栓或附着物 有抗凝禁忌或过敏 患者排除标准 ≤超声测量瓣环18mm或25mm MRI证实6个月内的CVA或TIA 肾功能不全（CR3mg/dl）或需透析的终末期肾病 预期寿命12月 严重无自主能力的痴呆 严重主动脉疾病 严重二尖瓣返流 器械成功 30天联合安全终点 1年或更长联合安全终点 TAVI手术成功和有效的定义标准 器械成功 血管通路、器械输送和膨胀成功，输送系统成功撤回 器械在解剖学位置准确定位 置入瓣膜达到预期要求 在适当的解剖学位置只置入一个瓣膜 -瓣口面积1.2cm2 -平均跨瓣压差20mmHg -最大流速3m/s -无中到大量瓣膜返流 30天联合安全终点 全因死亡率 严重卒中 威胁生命的或致残的出血 3级急性肾损伤（包括肾移植治疗） 围手术期MI 严重血管并发症 与瓣膜功能障碍相关的再次手术（外科或介入干预） 1年或更长的联合安全终点 全因死亡率（30天后） AS治疗失败，因瓣膜相关的症状或心脏失代偿需要住院治疗 置入瓣膜功能障碍 -瓣口面积1.2cm2 -平均跨瓣压差≥20mmHg，或 -最大流速≥3m/s，或 -中到重度AR VARC关于TAVI临床试验终点标准定义 J Am Coll Cardiol, 2011;57:253–69 并发症及治疗 并发症 处理：根据临床状况、血流动力学状态等 休克，低心排出量 IABP，CPB及变力性药物 冠脉闭塞 PCI或CABG 严重瓣环破裂 心包引流、自体输血、外科开胸闭合；监护、镇静 心室穿孔 心包引流、自体输血、外科开胸闭合 瓣周漏 后扩张 中心性瓣膜返流 通常为自限，需软钢丝或导管探查；再次TAVI 心脏阻滞 起搏器植入 瓣膜位置不良 瓣膜血栓 再次置入瓣膜 紧急血管内或外科治疗 房颤 药物或电转复：心率或节律控制 轻重度缺血性、出血性卒中 导管、机械法取栓；阿司匹林、抗凝；中和抗凝及纠正凝血 严重出血 血流动力学支持，输血 血管并发症 禁忌血管内修补或外科 急性肾损伤 支持治疗；维持最佳液体状态 影像学评价（心脏超声、CT和CMR） 术前评估 术后评估 瓣环尺寸和形状评估 主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积 瓣环到冠脉口的距离 为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备 主动脉测量和动脉硬化评价 髂股动脉血管尺寸和硬化评价 主动脉瓣反流程度评价 脑血管栓塞评价 术前全面的主动脉根部解剖学评价确保TAVI手术安全进行 Piazza et al. Circ Cardiovasc Iintervent, 2008, 1:74-81 MDCT已经作为实施TAVI患者常规的评价方法 主动脉根部评价 动脉粥样硬化负荷评价 胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价 瓣环尺寸测量 瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症 其他与TAVI相关的参数 冠状窦最大内径及其与瓣环的距离 与瓣膜尺寸选择关系密切 冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度 预防冠脉口堵塞 收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离 预防冠脉口堵塞 总结 为主动脉瓣疾病的治疗带来了根本性的变革，为传统的外科AVR提供了替代治疗 在AS患病人群中的广泛应用有赖于技术的革新和临床试验的结果 TAVI仅推荐用于外科手术禁忌或高危外科手术的患者，尚不推荐用于： TAVI团队的建立 专用于TAVI手术患者的评分系统（制定中） 可接受的外科手术风险 二瓣化 生物瓣治疗失败 严重二尖瓣环钙化或严重MR 中度AS 其他：严重AR和主动脉瓣下狭窄