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杭州市基本医疗保险（撤销）长住外地人员登记表 申请单位（盖章）： 单位编号： 单位电话 : 年 月 日 姓名 身份证号 住外 撤销 起始 时间 联系电话 居住地址 邮编 本人（代理人）签字 填表须知： 经办人： 本表适用于长住外地3个月以上需要办理长住外地的参保人员，办理时还需要提供社会保障卡（或身份证）原件。 单位在职人员长住外地登记时，此表应加盖单位公章。同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。 申请门（急）诊医疗费报销的，携带医疗费原始发票、费用明细清单、本人银行卡、社会保障卡或身份证、相关的病史资料(当时就诊记载的病历)。 4、申请住院医疗费报销的，携带医疗费原始发票、费用汇总清单、出院小结、本人银行卡、社会保障卡或身份证、相关病史资料（如相关化验单）等。 5、报销外伤医疗费时需提供外伤经过情况说明，涉及责任认定或商业保险赔付的，需同时提供交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单原件及复印件各一份。 6、回杭后需办理撤销备案手续。 申请人住外信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。 □本人已知晓上述条款内容。 申请人（代理人）：
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