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宜春秀江养老院自费入住协议书 宜春秀江养老护理院 PAGE 4 | 宜春北路 PAGE 4 甲方：宜春市秀江养老院（以下简称甲方） 乙方： （以下简称乙方） 托养人姓名： 性别： 年龄： 岁 家庭住址： 身份证号码： 托养者手机号码： 家属姓名： 与托养人员关系： 联系电话（两个以上能联系的直属亲人）： 为进一步弘扬尊老、敬老、养老的优良传统，养老院本着稳定社会、服务家庭、减轻子女后顾之忧的原则，为老人提供安享晚年的场所，竭诚为自愿入住本养老院的老人提供优质的有偿服务，为使入住老人生活安全得到保障，经甲、乙双方协商，达成以下协议： 一、入住登记及收费 1.甲方同意接收乙方送来的自费顾养人员： 。协议护理级别： ，每月按养老院收费标准应缴纳床位费、伙食费、护理费等综合服务费共计： 元。一对一护工及护工伙食费另计，护工费： 元，护工伙食费： 元。 2.甲方按协议护理等级提供相关服务，如入住老人出现护理等级之外的事故，甲方不承担协议级别之外的责任。 3.乙方作为顾养人员的经济责任人，应提供居委会或单位证明或户口本、身份证复印件。入住时，交纳财产、医疗备用金1000元，特级护理备用金1000元，离院时凭协议书及押金收据办理退款手续。 4.乙方每月10日前必须按规定交纳全部费用（若调整收费标准，则按新标准执行）。托养不足一周者，按临时托养每天 元收取。特护每天 元，不足半月者，按半月标准收取，不足一月者，按一个月收取。 5.托养老人有下列情况之一者，甲方有权将其退回，同时终止协议履行。 ①发现有传染性疾病、精神病或性格变异者。 ②不按时交纳各种费用者。 ③老人因病或因事，甲方通知乙方而乙方不配合者。 ④违反甲方各种规章制度，不服从管理，并经常与养老院老人或者管理人员吵架闹不团结，经批评教育不改者。 6.入住老人必须妥善保管和维护好养老院财产，如人为损坏，乙方必须按照价格赔偿，需要人工费的一并支付人工费。 7.本着养老院进出自由的原则，如中途老人不愿继续入住者，一经老人申请，由监护人及家属签字生效，乙方在三天内将老人接回，再次申请入住，则按新人入住办理手续。 8.老人因事请假回家或因病在外院住院一周以上，按实际天数退回伙食费（一周内不退）。 9.本着全社会都来关心支持老人福利事业的精神，乙方及其家属及所在单位，可自愿向甲方捐赠一定数额的社会福利基金，用于养老院的基本建设和改造。甲方将捐赠者英明刻碑留念，并在功德薄上以铭记德。 二：入住安全保障 老人因年龄、体质因素的不同，为保障安全，无家属陪同的情况下是否同意外出：同意【 】，不同意【 】（在打钩处按手印）。 老人入住期间，因事需要外出，在无家属陪同下的情况，建议二人以上结伴同行，并向养老院护理人员或者管理人员请假，告知去向和时间。 入住老人要自觉遵守养老院安全管理的各项制度，严禁携带易燃易爆物品进入养老院，房间内不得使用电炉、电热杯、电饭煲、电热壶、电磁炉等电器设备，不得随意连接电源，如因此而引发的意外事故造成的损失和后果，由乙方全部承担。 休养老人房间内及随身不得存放大额现金及贵重物品，若丢失或被盗，养老院不予负责。 养老院场地的运动器材，老人应根据自身情况，量力而行，并注意安全，运动中失误、跌倒、造成伤残、骨折或者生命丧失，责任由乙方承担。 三：疾病及医疗 老人入住时，甲方为老人建立健康档案，乙方必须如实向甲方提供既往病史。现病史及心电图、胸片、血糖、血脂、血压、肝功能、肾功能检查报告单。不得隐瞒，若造成后果，乙方家属自行负责。 老人患病常见、多发病可在秀江护理院门诊就诊，特殊疾病或病情危重，需要住院者，养老院管理人员协助与医护人员联系，同时通知乙方家属，家属因特殊情况或路途较远不能及时赶到时，养老院工作人员可协助将患者转送往上级医院，代办入院手续，所发生的一切费用，由乙方承担。 老人因病，医生建议住院治疗而遭拒绝者，由此引发的一切后果，由乙方承担，甲方不负任何法律责任。 瘫痪卧床老人因拒绝住院而导致褥疮、肺炎、尿路感染等并发症，甲方不负任何责任，其后果由乙方自负。 入住老人在外院取回的药品或者自行购买的药物，需要本院配合注射治疗，由此引发的药物反应（如过敏、休克、剥脱性皮炎等）所导致的一切后果由乙方自负。 入住老人，自行使用自制中草药、拔火罐、针灸等治疗，一旦出现药物不良反应或感染等医疗后果，由乙方自负。 入住老人因冠心病、中风、动脉硬化症、高血压、老年痴呆症等