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年度　社会福祉施設指導監査提出資料 【救護施設】 　　年　　月　　日提出 第１　施設運営 １　施設の概況 (1)　運営方針等 　施設種別 　施設名（ふりがな） 　設置主体 　経営主体 　施設所在地 　郵便番号 　　　　〒 　電話番号 ＴＥＬ 　ＦＡＸ番号 ＦＡＸ ｅ－ｍａｉｌ ｅ－ｍａｉｌ 　定款登載年月日 　　年　　月　　日 　施設設置年月日 　　年　　月　　日 　事業開始年月日 　　年　　月　　日 　認可定員 　施設長の氏名等 　　就任年月日：　　　　年　　月　　日　　　 届出：　有・無 ○苦情解決体制 第三者委員の定数：　　　名 設置の形態：　単独　･　共同 　第三者委員の 　氏名･役職 　苦情解決責任者 　の職･氏名 　苦情解決担当者 　の職･氏名 　苦情解決体制の利用者等への周知方法 　要綱等の有無 有　　・　　無 　苦情解決体制未整備の場合、その理由 年度指導監査重点事項　 ○ ○ 上の重点事項について、施設や職員の意識の現況を法人・施設等として点検し、今後の方針や目標を別紙に記入 してください。 施１ 別紙 　※　 年度指導監査重点事項について、施設や職員の意識の現況を法人・施設等として 　　点検し、今後の方針や目標を記入してください。 ○　人権侵害等の防止について ○　防災対策の取り組み 施設１（別紙） （２）　土地の状況 　自己所有地 ㎡ 　所有者氏名 　借　地 ㎡ ⇒ ⇒ 　借地料年額 万円 計 ㎡ 　地上権・賃借権の登記 有　・　無 　※借地のある施設は、右欄も記入してください。 　契約書 有　・　無 ２　施設の管理運営 （１）　規程の有無 管理・運営規程 有　・　無 　　（作成していない理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 入退所規程 有　・　無 　　（作成していない理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （２）　職員会議等の実施状況 会議の名称 参加職員 実施状況 記録 主　な　内　容 　※職員会議、給食会議等の各種会議について記入し、会議録等がある場合は「記録」に○をしてください。 　　　「参加職員」は全職員・指導員等と、「実施状況」は月１回等と記入してください。 （３）　利用者自治会等の状況 　利用者自治会等 有　・　無 　家族会等 有　・　無 　利用者自治会と施設との関わり方 （４）　損害賠償保険の加入状況 利 保険の種類（名称） 施 保険の種類（名称） 用 保険会社等 設 保険会社等 者 対象人員 対象人員 掛金（１人／年） 掛金（年額） 保険内容等 保険