上海市社区高血压疾病细节管理模式的探讨和实践.pptVIP

* 组织结构图 领导组 专家组 管理组 区卫生局 区疾病预防 控制中心 社区卫生 服务中心 患者 docin/sundae_meng * 研究设计 多中心、开放、对照、非药物随访研究 上海市区4个社区卫生服务中心，各设1个管理组和1个对照组 高血压患者，至少有1项可改变的心血管危险因素，血压未达标 管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现行的管理方式进行随访管理 随访一年 docin/sundae_meng * 研究终点 主要终点：血压达标率及平均血压的改变 次要重点：高血压患者可改变的心血管危险因素如腰围，BMI，血脂及吸烟达标率及与基线相比的改变 ，心血管危险分级的变化，高血压患者药物治疗依从率及其改变，高血压患者从社区医院向上级医院的应转诊率及转诊模式 docin/sundae_meng * 第三方评估 项目中期（6个月）和末期（12个月） 评估报告（干预效果和卫生经济学） 临床观察评估报告 成本效果分析报告 满意度调查报告 膳食习惯调查分析报告 运动干预分析报告 由项目第三方分别评估并出具报告 docin/sundae_meng * 细节管理内容 (管理组) 开展心血管危险分层 设立社区健康管理专员 使用为本项目开发的疾病管理信息系统 个体化干预、自我管理和家庭支持 加强社区医生培训 加强双向转诊 docin/sundae_meng * 一、开展心血管危险分层 树立按多种危险因素分层进行综合管理的理念 分层依据 病史 （性别、年龄、家族史、吸烟） 体检 （身高、体重、腰围、血压） 实验室检查 血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心电图 随防频度依据危险分层（低、中、高和很高危） docin/sundae_meng * 二、健康管理专员设置 1. 每个社区设置2名健康管理专员（管理组） 2. 条件; 具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力 3. 招募: 优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募 docin/sundae_meng * 健康管理专员职责 在患者与医生间建立沟通桥梁 1. 协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库 2. 帮助患者了解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及各种危险因素是否达标 3. 采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服药、改善不良生活方式，提高患者依从性 4. 了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时向分管医生反映 5. 对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊 docin/sundae_meng * 健康管理专员培训 行为指导技巧 营养、运动指导 烟草、压力控制 服务技巧 电话随访 随访沟通 人际风格 临床治疗 基本诊断和治疗 药物使用原则 合并其他疾病的治疗 专员 44讲 管理技巧 自我管理 家庭支持 健康教育 基本技能 基础体检 软件操作 疾病管理理念 理念培养 国外经验介绍 专员角色发展 docin/sundae_meng * 三、疾病管理信息系统 实时、动态、全程化管理（建挡、危险度评估、制定干预方案、实施和反馈、转诊记录） 信息共享 (医生、管理专员、患者、项目组） 健康管理专员工作平台（信息登记、随访提醒、考核） 患者自我管理、互动和参与平台（健康教育） 整体管理平台（人群信息汇总、数据分析、指标变化图表） docin/sundae_meng * 每季度访视1次，调整药物治疗方案 以社区为单位开展多种形式的干 预活动（健康教育大课堂、有奖问 答、智力竟赛等） 四、个体化干预、自我管理和家庭支持 docin/sundae_meng * 五、加强社区医生培训 14堂讲座 内容：高血压诊断、高血压药物治疗、高血压非药物治疗、高血压并发症处理、老年高血压治疗、高血压社区防治策略等 3级医院医生定期下社区 docin/sundae_meng * 六、加强双向转诊 制定转诊上级医院的标准 患者需要开始高血压药物治疗 怀疑继发性高血压 重度高血压 经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发 怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤 高血压危象或其他高血压急诊 docin/sundae_meng * 临床观察评估 1442名高血压患者 来自上海市4家社区卫生服务中心 （失访46人, 随访率96.8%） 管理组922人 对照组474人 docin/sundae_meng * 血压 (管理后) 134 142