互联网上网服务营业场所信息安全审核表.docVIP

编号： 互联网上网服务营业场所 信息安全审核表 申请单位： 负 责 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 河 北 省 公 安 厅 监 制 申请单位 营业场所 详细地址 市（县） 区（乡） 负责人 身份证号 联系电话 网 络 情 况 接入网络数量 接入网络名称 接入方式 ○ADSL ○DDN ○光纤 ○其他： （请注明） IP地址 规 模 服务器数量 终端数量 信息安全员和收银员情况 安全员数量 收银员数量 姓名 身份证号码 姓 名 身份证号码 附件： 文化部门的《互联网上网服务营业场所立项批准书》。 经营负责人、安全员、收银员的身份证复印件。 经营负责人、安全员、收银员安全培训考核合格证的复印件。 安装网吧安全管理系统（审核系统和实名系统）的证明。 安装网吧视频监控系统的证明。 营业场所方位图。 营业场所平面图。 网络拓扑结构图 IP地址范围和内部IP地址分配表。 （以下由公安机关填写） 信 息 安 全 检 查 情 况 文化部门 立项批准书 负责人 身份证明 负责人安全 培训情况 安全员数量 安全员 身份证明 安全员安全 培训情况 收银员数量 收银员 身份证明 收银员 培训情况 终端数量 网吧安全 管理系统 安装情况 网吧视频 监控系统 安装情况 信息安全 管理制度 经营场所 方位图 经营场所 平面图 网络拓扑 结构图 IP地址范围及内 部IP地址分配表 其 他 信息安全 检查人员 签字： 检查日期： 年 月 日 审 核 机 关 意 见 负责人签字： 年 月 日 （公章） 备 注 互联网上网服务营业场所信息安全审核意见书 公信安审字（ ）号 注：此表一式两份，审核公安机关存档一份，报所在设区市公安机关备案一份； 附件一式两份，审核公安机关存档一份，报所在设区市公安机关备案一份；