感统测评表全.docVIP

感 统 测 评 表 编号： 儿童姓名： 性别： 年龄： 老师或家长姓名： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况 ★B以往曾有过 ★P+B从小至今继续出现所述情况 请与指导老师作客观勾选 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP □□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP □□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP □□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP □□□□□ 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP □□□□□ 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP □□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP □□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP □□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP □□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP □□□□□ 11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□ (二)脑神经生理抑制困难： 12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 BP□□□□□ 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP□□□□□ 15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□□□□□ 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 BP□□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。 BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 BP□□□□□ 22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP