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教学药历首页 建立日期：2006年 6 月 9 日 建立人： 姓名 陈※※ 性别 男 出生日期 62岁 住院号 597220 住院时间：2006年05月31日 出院时间：2006年06月08日 籍贯：湖南祁阳 民族：汉族 工作单位：退休干部 联系方法 不祥 身高（cm） 169 体重（kg） 67 体重指数 23.46 血型 AB 血压mmHg 左125/90 右170/90 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 有40余年吸烟史，每日2包；偶饮酒，量不多。 既往病史： 1998年3月因左上肢无力在湘雅医院住院治疗，发现左锁骨下动脉近端95%狭窄，诊断为多发性大动脉炎；2003年检查发现十二指肠溃疡。 既往用药史： 不详 家族史： 患者父母均有“高血压”病史，父亲因“中风”去世。 过敏史： 未诉特殊食物药物过敏史 药物不良反应及处置史： 不祥 入院诊断： 1、心律失常 频发室性早搏，阵发室速 2、高血压病（2级，高危组） 3、左锁骨下动脉闭锁 出院诊断： 1、心律失常 频发室性早搏，阵发室速 2、高血压病（2级，高危组） 3、左锁骨下动脉闭锁 临床诊断要点： 因反复胸闷、心悸9年，加重伴头错耳鸣1月入院。入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早搏，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg；动态心电图示：偶发多源性房性早搏及短阵性房速，频发多源性室性早搏，多源性短阵室速。 治疗原则： 低盐低脂饮食 抗凝、降脂、降压、抗心律失常。 主要治疗药物： 日期/时间 2006.05.31 15:40 药物 阿司匹林片 处 方 0.1 Qd 停药日期/时间 2006.06.01 10:00 2006.06.04 10:30 2006.06.06 09:30 门冬氨酸钾镁 美托洛尔片 黄杨宁片 阿托伐他汀片 曲美他嗪片 阿托伐他汀片 奥扎格雷 5%GS 低分子肝素 氯吡格雷片 胺碘酮片 思诺思片 葛根素 2片 25mg 1mg 10mg 20mg 20mg 80mg 皮下注射250ml 皮下注射 5000u 75mg 0.2 1片 250ml Tid Bid Tid QN Tid QN ivgtt Qd Tid QN Qd 临时用药 2006.06.01 10:00 5%GNS 门冬氨酸钾镁 250ml 30ml ivgtt st 药 物 治 疗 日 志 2006.06.31 患者入院，（2006.05.29）动态ECG示：1偶发多源性房性早搏及短阵室性房速 2频发多源性室性早搏及多源性室速。（2006.05.30）肝肾功能及血脂示：CHOL25.32mmol/L，余基本正常。 2006.05.31 入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早期，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg。 给予黄杨宁片及门冬氨酸钾镁片与曲美他嗪片护心，阿司匹林片抗血小板，阿托伐他汀片降脂，美托洛尔抗心律失常等对症支持治疗。 2006.06.01 指示增强降脂治疗，改阿托伐他汀为20mg每晚一次，予奥扎格雷静滴，低分子肝素皮下注射，氯吡格雷片口服以加强抗凝；患者血钾略低，以门冬氨酸钾镁静滴补钾。 2006.06.04 患者一般情况较稳定，心电图显示如前，增用胺碘酮片200毫克每日三次以抗心律失常；患者诉睡眠欠佳，给予思诺思片每晚一片口服以改进睡眠。 2006.06.05 心脏彩超示：主动脉瓣退行性变，二尖瓣环钙化并返流，心律不齐，左心顺应性减退，收缩功能正常。X线片示慢性专支气管疾患。ECG示：窦性心动过缓，室性期前收缩。FBS 6.9mmol/L。症状有所缓解，室性早搏仍然存在，给予胺碘酮抗心律失常。 由于患者睡眠欠佳，给予思诺思口服以改善睡眠。 2006.06.06 患者SR，UR，BR结果回报均正常，凝血全套（—），肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶均正常。腹部B超示：右肝囊肿，前列腺增大并钙化灶形成。今停低分子肝素，给予葛根素护心。 2006.06.07 患者一般情况可，BP（右）125/75mmHg，心律78次/分，双肺呼吸音清晰，应患者要求，明日出院维持治疗。 2006.06.08 患者出院，出际带药： 阿司匹林片 0.1 qdx15d 阿托伐他汀片 20mg qnx15d 倍他乐克片 25mg bidx15d 胺碘酮片 0.2 tidx15d 药 物 治 疗 总 结 患者62岁老年男性，因反复胸闷，心悸9余年，加重伴头昏耳鸣1月入院。入院诊断为：1、心律失常，频发室早，阵发室速；2、高血压病（2级，高危组）。3、左锁骨下动脉闭锁。经抗凝，降脂，降压，护心，抗心律失常等到