医疗机构基本情况.docVIP

医 疗 机 构 基 本 情 况 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 邮 政 编 码 电 话 床 位 数 平均日门诊量 医疗机构负责人 姓 名 医疗管理部门负责人 姓 名 药学部门负责人 姓 名 签 名 签 名 签 名 印 鉴 印 鉴 印 鉴 药学部门负责人于 年 月 毕业于 现 职 称 采购人员 姓 名 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 签 名 印 鉴 医疗机构公章 年 月 日 批准单位意见 批准单位公章 年 月 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电 话 号 码 邮政编码 床 位 数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一 类精神药品 处方权执业医师数量 医疗机构公章： 年 月 日 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人（负责人） 签章 批准单 位意见 审核人签字： （公章） 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。 河北省医疗机构 麻醉药品和第一类精神药品采购明晰表 购用单位名称： 印鉴卡编号： 地址： 采购日期： 年 月 日 品名 规格 单 位 数量 上期 购入 支出 结存 本期 购入 本期 核售 医疗机构 医疗机构负责人印章及签字 核受单位 （公章） （盖章） 医疗管理部门负责人印章及签字 药学部门负责人印章及签字 供应日期： 年 月 日 备 注 1、采购明晰表上的印章及签字要与印鉴卡上的印鉴及签字相符。 2、此表一式两份在医药经营单位供应并盖间后一份留存经营单位，一份留存医疗机构。 3、此表留存2年备查。